К изменяемым факторам риска, связанным с развитием атеросклероза и риском ОКС, относятся гиперлипидемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет и метаболический синдром, к неизменяемым факторам риска - пол и возраст.
ПОЛ И ВОЗРАСТ
Наиболее независимым предиктором развития ОКС, в том числе и ИМ, становится возраст. Среди мужчин риск увеличивается с каждым годом жизни, сравнения между мужчинами и женщинами показывают, что у женщины, находящейся в предменопаузальном периоде, риск соответствует риску у мужчин, являющихся на 10 лет моложе. Для женщин в постменопаузальном периоде риск повышается, но остается ниже, чем у мужчин соответствующего возраста. Тем не менее интерпретация влияния возрастных аспектов риска ОКС сложна и зависит от различий в обращаемости и в диагностической чувствительности ЭКГ и стресс-тестов. На ангиографии среди женщин с подозрением на ОКС в большом проценте случаев обнаруживаются интактные венечные артерии. Например, в третьем исследовании RITA у 37% женщин, кому выполнялось исследование на основании клинических проявлений и по критерию ЭКГ для ОКС без подъема ST, не было стенозов у gt;50%, тогда как соответствующий показатель для мужчин составил 12%.
Кроме того, 26% мужчин и только 16% женщин имели поражение трех и более венечных артерий.
С поправкой на возраст, женщины чаще страдают сахарным диабетом и артериальной гипертензией, но реже курят.
НАСЛЕДСТВЕННАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ
Для всех известных факторов риска семейный анамнез остается независимым фактором риска развития ИБС. Кроме того, генетическая особенность несет определенный специфичный фенотипический риск, включающий связанную с ним гиперлипидемию. Проведенные с участием близнецов исследования показали более высокую конкордантность среди однояйцевых, чем среди неоднояйцевых близнецов.
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Термин "метаболический" синдром описывает сочетание нескольких факторов, увеличивающих в совокупности риск развития сахарного диабета и ССЗ (табл. 16.1).
Таблица 16.1. Определения метаболического синдрома согласно Национальной образовательной программе о холестерине - ATP III (NCEP-ATP III)
Минимум 3 из следующих 5 компонентов:
центральное ожирение: обхват талии gt;102 см у мужчин, gt;80 см у женщин
повышение уровня триглицеридов: gt;1,7 ммоль/л (gt;150 мг/дл)
ЛПВП lt;1,03 ммоль/л (lt;40 мг/дл) у мужчин, lt;1,29 ммоль/л (lt;50 мг/дл) у женщин
уровень АД: систолическое gt;130 мм рт.ст. и/или диастолическое gt;85 мм рт.ст., или предварительно пролеченная артериальная гипертензия
тощаковый уровень гликемии: уровень глюкозы gt;6,1 ммоль/л (110 мг/дл) или первично диагностированный сахарный диабет типа 2
Резкое увеличение распространенности ожирения среди детей и подростков было продемонстрировано во многих экономически развитых и развивающихся странах. В 2000 г. gt;20%
взрослого населения США из 22 штатов имели ИМТ gt;30 кг/м . С другой стороны, ни один из штатов не имел уровень gt;20% населения с таким же уровнем ожирения в 1990 г. Этот рост имеет серьезные последствия для будущих коронарных осложнений, в том числе развития ОКС. Среди тучных детей и подростков распространенность метаболического синдрома приближается к 50% (38,7% с умеренным ожирением и 49,7% с выраженным ожирением). Уровень маркеров воспаления, таких как C-реактивный белок и интерлейкин-6, может быть использован в качестве предиктора будущих сердечно-сосудистых событий, концентрация этих маркеров увеличивается с ростом степени ожирения. Кроме того, уровень адипонектина, служащего биохимическим маркером чувствительности к инсулину, а также играющего определенную роль в предупреждении развитии атеросклероза, также уменьшается при ожирении. Описанное выше подтверждает связь между ожирением, метаболическим синдромом и будущим риском развития ОКС.
В исследовании TNHNES (Third National Health Nutrition Examination Survey, Третье национальное исследование питания), включающем более 10 000 человек, наличие метаболического синдрома независимо увеличивало риск ИМ вдвое (отношение шансов 2,01). Другими независимыми показателями сердечных событий служили низкий уровень ЛПВП (отношение шансов 1,35), артериальная гипертензия (отношение шансов 1,44) и гипертриглицеридемия (отношение шансов 1,66).
Наибольшее влияние на развитие компонентов метаболического синдрома оказывает образ жизни, а следовательно, основной акцент у таких пациентов должен быть сделан на его модификацию, уделяя особое внимание снижению массы тела и повышению физической активности. Было показано, что оба мероприятия радикально снижают риск развития сахарного диабета и благотворно влияют на другие факторы риска, такие как артериальная гипертензия и гиперлипидемия.
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ (СМ. ГЛАВУ 14)
Клинические исследования и исследования на животных демонстрируют важность сахарного диабета как фактора риска развития атеросклероза и ОКС; увеличение распространенности ожирения среди конкретных групп населения также рассматривается как причина увеличения частоты метаболического синдрома и сахарного диабета типа 2. Пациенты с сахарным диабетом типа 2 имеют риск смертности от сердечно-сосудистых причин, в 2-6 раз превышающий риск у лиц без сахарного диабета. Более одной четверти всех случаев смертности от ОКС и ССЗ приходится на больных сахарным диабетом. Интенсивные вмешательства, включая снижение множественных факторов риска среди пациентов с диабетом типа 2 и микроальбуминурией, показывают, что для предотвращения одного сердечно-сосудистого события в течение 8 лет необходимо пролечить пять пациентов.
Целевая долгосрочная программа вмешательств, направленная на изменение нескольких факторов риска у пациентов с диабетом типа 2 и микроальбуминурией, снижает риск сердечнососудистых и микрососудистых событий приблизительно на 50%.
Схема лечения больных сахарным диабетом должна не только концентрироваться на диетических рекомендациях и адекватном контроле уровня глюкозы. Первостепенное значение в лечении таких пациентов имеет антигипертензивная и гиполипидемическая терапия. Основные цели лечения пациентов с сахарным диабетом типа 2 представлены в табл. 16.2.
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (СМ. ГЛАВУ 13)
Повышенное АД служит не только одним из факторов риска ИБС, но также развития СН, периферических заболеваний сосудов, а также ХПН у мужчин и женщин. Кроме того, повышенное АД оказывает сильное влияние на развитие инсульта. Болезни сосудов головного мозга и примерно половина заболеваемости ИБС объясняется повышенным АД. Смертность от инсульта и ИБС прогрессивно увеличивается с увеличением уровня АД выше даже такого низкого значения, как 115 мм рт.ст. для систолического и выше 75 мм рт.ст. для диастолического.
Исследование BPLTCT (Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration, Сообщество по исследованиям по снижению АД) изучило влияние снижения АД на уровень смертности и развития основных сердечно-сосудистых событий.
Выборка включала 29 случайных исследований (N = 162 341 больных) и было показано, что снижение АД (независимо от схемы лечения) непосредственно связано с сокращением риска сердечно-сосудистых событий.
Таким образом, снижение АД становится критически важным не только для вторичной профилактики, но и для первичной профилактики основных сердечно-сосудистых событий,
включая развитие ОКС. Снижать АД следует ниже значения 140/90 мм рт.ст. у всех пациентов с артериальной гипертензией, находящихся на лечении, и даже ниже, если позволяет отсутствие побочных эффектов.
Пациенты с установленным кардиологическим заболеванием и сахарным диабетом относятся к высокому риску. Именно поэтому антигипертензивное лечение следует проводить более интенсивно до целевого уровня АД 130/80 мм рт.ст.
Таблица 16.2. Терапевтические мишени у пациентов с сахарным диабетом типа 2

HbA1c	lt;6,5%, если возможно
Тощаковая глюкоза плазмы	lt;6,0 ммоль/л (lt;110 мг/дл)
АД	lt;130/80 мм рт.ст.
Общий ХС	lt;4,5 ммоль/л (lt;175 мг/дл)
ЛПНП	lt;4,0 ммоль/л (lt;155 мг/дл), если возможно lt;2,5 ммоль/л (lt;100 мг/дл) lt;2,0 ммоль/л (gt;80 мг/дл), если возможно

НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА (СМ. ГЛАВЫ 9 И 17)
Множественные исследования показали, что повышение в плазме свободного ХС, ЛПНП и ЛПОНП ассоциируется с атеросклерозом, а снижение общего ХС и ЛПНП связано с уменьшением атерогенеза. Снижение в плазме общего ХС на 10% снижает рост заболеваемости ИБС на 25% через 5 лет. Таким же образом снижение ХС ЛПНП на 1 ммоль/л (=40 мг/дл) сопровождается снижением сердечно-сосудистых событий на 20%. Повышение уровня ЛПВП обладает протективным действием, тогда как его уменьшение приводит к увеличению риска.
Несколько крупномасштабных исследований продемонстрировали снижение числа ССЗ среди лиц, подвергающихся лечению без явных проявлений ИБС, на время включения в исследования WOSCOPS (West of Scotland Coronary Prevention Study, Западношотландское исследование по коронарной профилактике), AFCAPS/TexCAPS (The Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study, Исследование воздушных сил/Техасское исследование по профилактике коронарного атеросклероза). Среди пациентов с артериальной гипертензией на момент включения
летнее лечение статинами (аторвастатин) снижало риск основных сердечно-сосудистых событий приблизительно на одну треть (соотношение для ИМ или нефатальных форм ИБС составило 0,64, рlt;0,01).
Первый терапевтический принцип должен заключаться в оценке индивидуального сердечнососудистого риска и с учетом курения, физической активности, питания, контроля АД. В целом, общий ХС плазмы должен быть ниже 5 ммоль/л (190 мг/дл) и ЛПНП ниже 3 ммоль/л (115 мг/дл).
Как и при лечении пациентов с артериальной гипертензией, у пациентов с высоким риском и установленными кардиологическими заболеваниями или сахарным диабетом следует назначать более агрессивную терапию по снижению общего ХС в плазме ниже, чем 4,5 ммоль/л (lt;175 мг/дл) или, если возможно, менее 4 ммоль/л (lt;155 мг/дл) и ЛПНП - 2,5 ммоль/л (lt;100 мг/дл) с потенциалом до lt;2 ммоль/л (lt;80 мг/дл).
РАЗЛИЧНЫЕ ПОТЕНЦИАЛЬНО МОДИФИЦИРУЕМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА
Усиление системного воспалительного ответа служит механизмом ускорения развития атеросклероза и его острых осложнений. Ряд факторов риска могут быть прямо или косвенно связаны с увеличением коронарного и сосудистого риска (например, повышенный уровень гомоцистеина, С-реактивного белка, фибриногена, ингибитора активатора плазминогена I типа, а также измененная реактивность тромбоцитов).
Ряд дополнительных факторов внешней среды находится под влиянием образа жизни и может взаимодействовать с другими, генетически обусловленными факторами, упомянутыми ранее. К ним относятся диеты с высоким содержанием жира и низким содержанием антиоксидантов (экспериментальные и клинические), курение, недостаток физической активности и ожирение.
Инфекционные агенты могут также способствовать усилению воспалительного ответа и ускорению атерогенеза.
Люди, рожденные с низкой массой тела, в последующей жизни имеют повышенный риск ИБС - в 2
раза, по сравнению с лицами, рожденными с нормальной массой тела. Низкая масса тела при рождении чаще ассоциируется с несколькими факторами риска ИБС, включающими последующее развитие артериальной гипертензии, сахарного диабета типа 2, увеличение концентрации ХС и фибриногена. Факторы риска связаны не только с низкой массой тела при рождении, но и с другими показателями ограничения роста плода, включая малую окружность головы и нарушение развития плаценты. Связь между малыми размерами при рождении и ИБС не объясняется фактом преждевременного рождения. Данная связь также не зависит от риска последующего ожирения, курения и социально-экономической классификации. Эти результаты позволяют предположить, что ИБС запрограммирована на ранних этапах жизни (гипотеза Баркера). Внутриутробное программирование стероидного метаболизма может объяснить, по крайней мере частично, перенастройку артериального сосудистого тонуса и чувствительности к инсулину.
На основании исследования INTERHEART с дизайном случай-контроль в 52 странах выявлено девять потенциально модифицируемых факторов риска, составляющих gt;90% риска ИМ, сохраняющих свою значимость во всех географических регионах и этнических группах. Выявленные факторы риска включают в себя дислипидемию, в частности изменение соотношения аполипопротеина B к аполипопротеину A1, курение, артериальную гипертензию, сахарный диабет, абдоминальное ожирение, психосоциальные факторы, потребление фруктов и овощей, алкоголя и регулярную физическую активность. Полученные данные говорят о том, что эти фенотипы потенциально поддаются коррекции в разных странах и различных этнических группах населения. Это имеет большое значение для стратегии первичной и вторичной профилактики.
ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Общие формы атеросклероза многофакторны и связаны чаще с полигенными механизмами, чем с дефектами одного гена. Тем не менее редкие менделевские заболевания привели к пониманию некоторых механизмов болезни. К ним относятся семейные дислипидемии с нарушением рецепторов ЛПНП и семейные заболевания с нарушением функции аполипопротеина B-100.
Кроме того, есть одиночные дефекты генов, связанные с низким уровнем ЛПВП, включающие дефицит аполипопротеина A1 и транспортера дефектов ABC (болезнь Танжер). Конкретные генетические признаки, связанные с нарушениями гемостаза и повышением уровня гомоцистеина, соотнесены с дефектом цистатионин р-синтазы (обменное заболевание с тяжелой окклюзией венечных артерий). Сахарный диабет типа 2 ассоциируется с изменением экспрессии нуклеарного фактора 4а гепатоцитов, нуклеарного фактора 1а гепатоцитов и глюкокиназы. Артериальная гипертензия может быть связана с аномалией 11р-гидроксилазы и дефектами рецепторов к минералокортикоидам.
С другой стороны, ряд относительно общих генетических вариаций способствует развитию ИБС и факторам риска ИБС. К ним относятся дефект аполипопротеина E, объясняющий около 5% изменений в уровне ХС (ЛПНП и ЛПОНП). Различные полиморфизмы влияют на уровень ЛПВП через печеночною липазу, липопротеинлипазу, а также нарушение транспортных белков. Ряд аллелей объясняют gt;90% вариаций в уровне липопротеина (а). Полиморфизмы могут влиять на уровень тетрагидрофолатредуктазы и, следовательно, изменять уровень гомоцистеина. Конкретные полиморфизмы влияют на уровень фибриногена, ингибитора активатора плазминогена I типа, а также фактора свертывания крови VIII и, следовательно, дефекты коагуляции и эндогенных фибринолизов.
Аналогичным образом полиморфизмы ангиотензиногена, р-2 рецептора и а-аддуцина влияют на уровень АД. Конкретные полиморфизмы влияют на ангиотензин-превращающий фермент и эндотелиальную NO-синтазу, действуя на сосудистое сопротивление. Ряд полиморфизмов влияет на риск разрыва бляшки, включая матриксные металлопротеиназы. По мере появления новых данных раскрытие роли определенных групп полиморфизмов позволяет более точно прогнозировать риск атерогенеза и его острых осложнений. Генетические и экзогенные факторы взаимодействуют при развитии специфических клинических фенотипов, при этом генетический фактор риска усиливается и модифицируется факторами окружающей среды и терапевтическими вмешательствами.
Новым подходом к решению вопроса о сложной взаимосвязи окружающей среды с генетическими факторами ССЗ являются полногеномные ассоциативные исследования. Эти исследования с использованием чиповых технологий генотипирования способны определить сотни тысяч одиночных нуклеотидных полиморфизмов в короткие сроки, тем самым способствуя генетическим исследованиям в крупных когортах. Особой популярностью пользовалась публикация WTCCC
(Wellcome Trust Case Control Consortium), где анализировались данные более 2000 человек и 3000 образцов объединенного контроля для каждого из семи комплексных заболеваний, включая ИБС. Несмотря на то что ни один из генов-кандидатов для развития гипертонической болезни не был обнаружен, определено несколько генетических локусов, существенно влияющих на риск развития ИБС.