Установлено, что у больных с первичной патологией почек потребность в гемодиализе возникает значительно реже, чем смерть от сердечно-сосудистых причин - в 20 раз при ХПН 2 степени и в 3 раза при ХПН 4 степени [10]. Это диктует необходимость выявления ранних стадии ХПН с целью полной оценки сердечно-сосудистого риска у больных с первичной патологией почек. С учетом системного вклада почечной недостаточности в нейрогуморальную активацию, наряду с другими факторами, считается, безусловно, важной диагностика ХПН у больных с первичной патологией сердца.
Механизмы негативного влияния поражения почек на функции сердца до конца не ясны, но актуальными для лечения больных считается раннее возникновение:
симпатической гиперактивности и уменьшения распада катехоламинов;
липидных нарушений, касающихся, в частности, ЛПВП, ЛПОНП, ремнантов, модифицированных аполипопротеинов;
усиленного оксидативного стресса и микровоспаления;
повышения уровня фосфатов сыворотки крови (которые расцениваются как фактор сердечнососудистого риска у кардиологических больных, даже при нормальной функции почек)[11];
раннее увеличение асимметричного диметиларгинина - важного фактора риска, не поддающегося воздействию современной терапии [12].
ТЕРМИНАЛЬНАЯ СТАДИЯ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ: ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРИЧИНЫ СМЕРТИ
В ходе проспективного исследования 4D [13], включавшего больных сахарным диабетом типа 2, находящихся на гемодиализе, установлено, что для них смерть от остановки сердца (26% смертей), СН (6%) и других кардиальных причин (3%) более свойственна, чем от ИМ (9%), хотя ИМ в данной группе больных также регистрировался более часто, чем в общей популяции. Это совпадает с материалами USA Renal Data System Registry в отношении больных без сахарного диабета.
Известно, что систолическая дисфункция ЛЖ с низкой ФВ, по данным ЭхоКГ, является предиктором выживания больных с ССЗ [14]. Значение диастолической дисфункции, типичной ранней находки при недостаточности почек, в прошлом явно недооценивалась.
Быстропрогрессирующее заболевание крупных сосудов со свойственным ему повышением жесткости и кальцификацией артериальных стенок сопровождается увеличением постоянной нагрузки на сердце, приводящей к развитию гипертрофии ЛЖ независимо от уровня АД. До сих пор окончательно не установлено, каковы (помимо объема и давления) механизмы влияния ХПН на сердце. Возникающая в итоге уремическая кардиомиопатия характеризуется главным образом развитием на месте погибших кардиомиоцитов интерстициального фиброза, выявляемого при магнитно-резонансном исследовании, гипертрофией ПЖ и ЛЖ и поражением мелких сосудов с утолщением стенок венечных артериол и дефицитом капилляров, что сопровождается выраженным снижением коронарного резерва. Кроме того, согласно результатам наших экспериментов, снижается инсулинзависимое потребление глюкозы. Актуально, что в этих условиях - (формирования гипертрофии) запускаются аритмогенные механизмы, включающие нарушение регуляции входа Ca + в клетку и формирующие механизмы re-entry, являющиеся причиной ЖТ.
Потеря эластичности сосудистой стенки сопровождается увеличением скорости распространения пульсовой волны, в результате чего возрастают пульсовое давление и ток крови по периферическим сосудам, что, в свою очередь, усугубляет повреждение мелких сосудов и ведет к дисфункции органа. Более того, увеличивающаяся в итоге амплитуда АД сопровождается ухудшением коронарного кровотока.
Для диагностики поражения крупных сосудов, значимо увеличивающего сердечно-сосудистый риск, полезно ориентироваться на результаты рентгенологического исследования областей живота и таза, выявляющего кальцификацию подвздошных артерий и аорты, наличие которых в обоих случаях - сильный предиктор сердечно-сосудистого риска.
ИССЛЕДОВАНИЯ, КОТОРЫЕ ПОКАЗАНЫ БОЛЬНЫМ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИЕЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Кардиологическое обследование больного с патологией почек включает регистрацию ЭКГ и выполнение ЭхоКГ с целью оценки выраженности гипертрофии ЛЖ и наличия перикардиального выпота. Свойственная больным в терминальной стадии почечного заболевания метаболическая миопатия затрудняет оценку результатов тредмил-теста, поэтому "золотым стандартом" для неинвазивного выявления ишемии миокарда считается фармакологический стресс-тест. Согласно результатам исследования последних лет, использование МРТ позволяет дифференцировать два основных типа уремической кардиомиопатии: характеризующийся преимущественно субэндокардиальными изменениями, видимо, являющимися следствием безболевой ишемии, и обусловленный диффузными изменениями, свойственными больным с более выраженной гипертрофией ЛЖ. Кроме того, МРТ - метод выбора для выявления амилоидоза сердца. К сожалению, возможность использования гадолиния в терминальной стадии болезней почек исключается из-за его токсичности (см. ниже).
Коронарография считается "золотым стандартом" в диагностике ИБС для определения показаний к реваскуляризации миокарда. До сих пор она используется недостаточно широко из-за опасности развития рентгеноконтрастной нефропатии. Однако от нее не следует отказываться у больных с ОКС, поскольку риск смерти от ИБС значительно превосходит риск дальнейшего прогрессирования патологии почек. Согласно накопленному опыту, ЧТА со стентированием обеспечивает наилучшие краткосрочные результаты, тогда как АКШ с использованием внутренней грудной артерии обеспечивает лучшее выживание в течение первого года [15,16]. В будущем, возможно, будут доказаны преимущества использования, особенно для пожилых больных с сопутствующей патологией других систем и органов, гибридных технологий, сочетающих комбинацию минимально инвазивного прямого коронарного шунтирования и ЧТА.
НЕФРОПАТИЯ, СВЯЗАННАЯ С РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ
Острая почечная недостаточность (ОПН, или, по современной номенклатуре, острое повреждение почек), развивающаяся в ответ на введение рентгеноконтрастного вещества - нередкое осложнение у больных ХПН, в частности диабетической природы.
У больных с ОПН в 30-35% случаев имеет место ХПН. У них "независимость от диализа" через 90 дней меньше, чем у больных без ХПН. Отдаленные последствия у больных с ОПН также хуже в случае наличия у них предшествующей ХПН: 28,2% через 3 года по сравнению с 7,6% у пациентов без предшествующей ХПН. Эти отдаленные последствия приводят к большей потребности в повторных госпитализациях и экономических затратах, связанных с рентгеноконтрастной нефропатией. Согласно результатам нескольких исследований, значительно возрастает и смертность (относительный риск увеличивается до 5-10). Увеличение частоты отсроченной смерти также зарегистрировано после оПн, индуцированной введением рентгеноконтрастных средств во время ЧТА [17].
В недавно выполненных исследованиях показано, что использование маркеров повреждения почек (молекула-1 повреждения почки, желатиназа-ассоциированный липокалин нейтрофилов и другие) позволяет выявить больных с высоким риском поражения почек в течение нескольких часов после повреждающего воздействия, т.е. операции на сердце. Ожидается, что указанные показатели окажутся клинически полезными. Возможно ли будет по ним предсказывать развитие рентгеноконтрастной нефропатии - остается не ясным.
Первый шаг в профилактике рентгеноконтрастной нефропатии предполагает выделение группы больных с высоким риском ее развития. К факторам риска относятся: пожилой возраст, сахарный диабет, повышение концентрации креатинина в сыворотке крови и артериальная гипертензия. К числу препаратов, приема которых следует избегать перед рентгеноконтрастным исследованием, относятся НПВП, аминогликозиды, циклоспорины, такролимус, амфотерицин и др. Недавно появилась информация относительно того, что интенсивная блокада РАС способна увеличить риск возникновения ОПН.
Для профилактики рентгеноконтрастной нефропатии предлагались различные меры. Единственное, для чего были получены не противоречащие друг другу данные, было введение полунормального [19] или лучше нормального раствора хлорида натрия [20]. Высказывались предложения вместо него назначать N-ацетил цистеин [21] или бикарбонат натрия [22], однако результаты этих исследований оказались противоречивы. Не установлена и профилактическая ценность гемодиализа.
Самым важным является выбор применяемого рентгеноконтрастного средства. Имеются сообщения о преимуществах иодксинола - изоосмолярного димера, неионного рентгеноконтрастного препарата перед иохексолом - низкоосмолярным мономером, неионным препаратом [23]. Однако это не подтверждено соответствующими сравнительными исследованиями. До сих пор остается неясным, какое значение для развития рентгеноконтрастной нефропатии имеет ионность препарата, его осмоляльность и вязкость. Поэтому лучшим профилактическим приемом считается проведение гидратации с помощью раствора хлорида натрия, наряду с использованием у больных высокого риска минимальных доз рентгеноконтрастных препаратов.