Динамические упражнения. Обычно используют велосипедную установку, смонтированную на катетеризационном столе. Регистрируют одновременно ЧСС, давление в левых и правых камерах сердца с забором крови для определения концентрации кислорода, величину сердечного выброса в покое и при максимальной физической нагрузке. Изменения сердечного выброса послужат показателем физиологической нормы. Индекс Декстера (частное сердечного индекса, определенного при физической нагрузке, и предполагаемого сердечного индекса) должен превышать единицу. К тому же для оценки гемодинамики будут полезны данные об изменении ЧСС и АД, изменения диастолического давления в ЛЖ, так же как и объем ЛЖ и градиент на клапанах.
Изометрические упражнения. Для изометрических тестов с физической нагрузкой используют кистевой экспандер. Физическая нагрузка на скелетную мускулатуру приводит к повышению потребления кислорода. В этом случае измерение внутрисердечного давления, концентрации кислорода и оценку функций желудочка проводят в покое и во время изометрической нагрузки.
Нагрузка объемом. Быстрая (за 3 мин) инфузия 500 мл изотонического раствора натрия хлорида приводит к гемодинамически значимой нагрузке на желудочек и помогает выявить такие патологических состояния, как констриктивный перикардит и рестриктивная кардиомиопатия, особенно у больных, получавших мочегонные средства.
Стресс-тест с фармакологической нагрузкой. Введение нитроглицерина уменьшает ишемию миокарда и улучшает функционирование желудочка, эффективно снижая пред- и постнагрузку. Инфузия добутамина, инотропного средства, имитирует физическую нагрузку и повышает потребление кислорода, что позволяет выявить обструктивное поражение венечных артерий.
ТЕСТЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ВАЗОСПАСТИЧЕСКОЙ СТЕНОКАРДИИ
Холодовой тест. Погружение кисти и предплечья в лед вызывает стимуляцию а- адренорецепторов, что приводит к повышению ЧСС, систолического и среднего АД и сердечного выброса. У здоровых людей этот тест приводит к увеличению коронарного кровотока и снижению резистентности венечных артерий. У больных с атеросклерозом венечных артерий это приводит к снижению коронарного кровотока, а также может спровоцировать спазм венечной артерии и изменение сегментарной сократимости ЛЖ.
Гипервентиляция может быть использована для провокации коронарного спазма. Увеличение глубины дыхания в течение 5 мин ассоциируется с возрастанием ЧСС, повышением потребления кислорода, увеличением разницы между артериальной и венозной оксигенацией и pH артериальной крови, снижением АД и PaCO2.
р
Стресс-тест с фармакологической нагрузкой. Эрго-новин в последовательно нарастающих дозах 0,02, 0,08, 0,2 мг в/в, с 3-минутными интервалами, используют для провокации коронароспазма. Диффузное уменьшение диаметра венечных сосудов, часто бессимптомное, считают нормальным ответом. Очаговое сужение венечных артерий ассоциируется с появлением клинической симптоматики, изменениями данных ЭКГ, проходящими после приема нитратов, и трактуется как положительный результат теста.
ОБЪЕМ ЖЕЛУДОЧКОВ
Количественная информация о размерах, площади и толщине стенки желудочка, получаемая при вентрикулографии ЛЖ, позволяет оценить его объем, ФВ, массу и подвижность стенки желудочка (одновременно с регистрацией давления). Вентрикулограммы обычно записываются с частотой кадров 30-60 в секунду. Скорость введения рентгеноконтрастного вещества для взрослого пациента составляет 10-15 мл/с, а суммарный объем - 30-50 мл. Для подсчета объема ЛЖ очерчивают внешний контур законтрастированной полости желудочка. Объем (V) вычисляют с измерением длинной (L) и короткой (S) осей [V = (frac16) х nLS ] или определением отношения площади к длине (V = 8A2/3nL), используя эллипсовидную аппроксимацию формы желудочка. В
качестве альтернативы можно применить метод, основанный на правиле Симпсона, где учитывается форма желудочка. Необходимо делать поправку на увеличение контура желудочка электронно-оптическим преобразователем.
ЗАВИСИМОСТЬ ДАВЛЕНИЕ-ОБЪЕМ
Изменения давления и объема, возникающие во время сердечного цикла, показаны на диаграммах (рис. 8.7). Такая быстро меняющаяся зависимость между изменениями во внутрижелудочковом давлении и объеме на всем протяжении сердечного цикла - хороший инструмент для оценки функций ЛЖ. Долгое время эти измерения были ограничены областью лабораторных исследований. Однако с открытием Бааном (Baan) электропроводящих катетеров появилась возможность во время катетеризации в реальном масштабе времени измерять давление и объем ЛЖ, а также оценивать его функционирование [6]. Анализ кривых давления и объема позволяет распознать различные фазы сердечного цикла и дает возможность регистрации параметров производительности желудочка, систолической и диастолической функций.

Б              Объем              левого              желудочка,              мл
Рис. 8.7. А - установка в желудочке электропроводящего катетера для измерения давления, снабженного электродами (обычно 12 электродов). Два электрода (проксимальный и дистальный) создают электрическое поле в полости желудочка, остальные попарно измеряют сигналы проведения в нескольких сегментах, что отражает моментальный объем на соответствующем уровне, который затем переводится в абсолютное значение объема. Источник (с разрешения): Steendijk P., Tulner S.A.F., Wiemer M. et al. Pressure-volume measurements by conductance catheter during cardiac resynchronization therapy // Eur. Heart J. - 2004. - Vol. 6. - P. 35-42. Б - пример кривой давление-объем, полученной при помощи электропроводящего катетера у больного с асинхронией ЛЖ при предсердной стимуляции (синий) и бивентрикулярной стимуляции (красный). Параметры, оцениваемые по кривой давление-объем: SBP - систолическое АД; P end syst - конечное систолическое давление; DBP - диастолическое АД; EDP - КДД; LAP - давление в ЛП; ESV - КСО; EDV - КДО; SV - объем выброса. Расчетные параметры: ФВ - dP/dtmax; максимальная объемная скорость выброса - dP/dtmin, dP/dtmax; константа времени расслабления - т.