Некоторые ДПП, обычно с высокой проводимостью, способны только к ретроградному проведению и не могут быть обнаружены на ЭКГ при синусовом ритме, но тем не менее могут вызывать ортодромную тахикардию [135, 136]. Можно предположить наличие ДПП при регистрации ретроградных зубцов P на сегменте ST [126, 127] (см. рис. 2.47), но во многих случаях точный диагноз может быть поставлен только во время электрофизиологического исследования.
Некоторые ДПП демонстрируют только ретроградное (ВА) проведение с "затуханием", аналогичным АВ-узлу. Предсердная часть ДПП обычно расположена вокруг устья коронарного синуса, а ее желудочковая часть, вероятно, - в базальной части ПЖ. Эти "медленные" пути проведения вызывают постоянные ортодромные тахикардии с отрицательными зубцами P, которые предшествуют комплексу QRS с нормальным интервалом P-R [137, 138] (рис. 2.50). Дифференциальная диагностика с атипичными узловыми тахикардиями может быть затруднительной даже в электрофизиологической лаборатории. Постоянный характер тахикардии способен приводить к кардиомиопатии у детей.

Рис. 2.50. Постоянно-возвратная тахикардия (так называемый тип Комела), возникшая вследствие дополнительного АВ-соединения с исключительно ретроградным медленным проведением. Обратите внимание на постоянство окончания и начала цикла тахикардии даже в покое. Время (отмечено сверху) 0,1 с и 1 с.
Необычная форма ДПП с медленным АВ-проведением была названа "предвозбуждение Махайма" (Mahaim) в связи с представлением, что медленное проведение связано с "впадением" ДПП в АВ- узел [114, 115]. Известно, что этот путь представляет собой комплекс "дополнительный АВ-узел- пучок Гиса" в свободной стенке ПЖ (переднее кольцо ТК), который может соединяться с ПНПГ вместо базальной части стенки ПЖ [139, 140] (рис. 2.51). В связи с медленным АВ-проведением по ДПП предвозбуждение исходно будет минимальным или отсутствовать. Антидромная тахикардия, частая при таких ДПП, сопровождается расширением комплекса QRS с типичной формой БЛНПГ в результате "впадения" дополнительного пучка Гиса в ПНПГ [140, 141] (см. рис. 2.51). Ретроградное ВА-проведение, как правило, отсутствует при этих ДПП, вследствие чего они не вызывают ортодромных тахикардий.

Рис. 2.51. Дополнительный проводящий путь "АВ-узел-пучок Гиса" (предвозбуждение Махайма). Показано: исходная электрокардиограмма с нормальным интервалом P-R и волной Л (А); затем тот же больной при антидромной тахикардии с морфологией комплекса QRS по типу БЛНПГ (Б).