Классификация аллергических реакций, предложенная Н. Gell и R. Coombs, основанная на патогенетическом принципе, получила наибольшее признание. Эта классификация включает 5 типов аллергических реакций: I — реагиновый (анафилактический), II — цитотоксический, III — иммунокомплексный,

4. — клеточно-опосредованный, V — антирецепторный.

1. тип — реагиновый (анафилактический), связан с образованием антител с высокой клеточной аффинностью (lgE, lgG4): атопическая бронхиальная астма, поллиноз и др.;
2. тип — цитотоксический, связан с образованием антител (IgGl, IgG2, IgG3, IgM) к компонентам клеток: лекарственная аллергия;
3. тип — иммунокомплексный, связан с образованием комплексов аллергенов и аутоаллергенов с IgG, IgM-антителами и с повреждающим действием комплексов на ткани организма;
4. тип — клеточно-опосредованный (ГЗТ);
5. тип — антирецепторный, связан с наличием антител к физиологически важным детерминантам клеточной мембраны

• рецепторам (бета-адренорецепторам, ацетилхолиновым рецепторам и др.)

Одним из ведущих условий назначения больному с бронхиальной астмой аллерген-специфической иммунотерапии является наличие у пациента lgE-опосредованной формы аллергии к этиологически значимым аллергенам. В связи с этим для даль
нейшего обсуждения «точек приложения» СИТ (12) целесообразно рассмотреть основные механизмы аллергических реакций немедленного типа (АРНТ).
Аллергические реакции немедленного типа — это опосредованные IgE иммунные реакции. Формирование АРНТ проходит ряд стадий:

• контакт с аллергеном;
• синтез аллерген-специфических IgE;
• фиксация IgE на поверхности тучных клеток, повторный контакт с тем же аллергеном;
• связывание аллергена с IgE на поверхности тучных клеток;
• высвобождение медиаторов аллергии из тучных клеток;
• действие этих медиаторов на «шоковые» органы и ткани (28).

Иммунологическая стадия АРНТ (2) включает синтез IgE к конкретному аллергену и связывание аллергена с IgE на поверхности тучных клеток. Высвобождение медиаторов аллергии — патохимическая стадия АРНТ. Действие этих медиаторов на органы и ткани, по А.Д.Адо (2), — патофизиологическая стадия АРНТ.
При бронхиальной астме можно обнаружить патогенетические механизмы разных типов аллергических реакций. Однако, приступ атопической бронхиальной астмы — результат аллергической реакции немедленного типа.
Патогенез бронхиальной астмы чрезвычайно сложен и не ограничивается только аллергическими реакциями немедленного типа (1 тип), однако они являются основным первоначальным звеном, которое сохраняет свое значение на протяжении всей болезни и требует соответственно направленных терапевтических воздействий (А.Д. Адо 1976-90).
Ведущим звеном патогенеза заболевания является повышенная чувствительность, гиперреактивность бронхов к аэроаллергенам. Аллергическое воспаление, развивающееся в ответ на воздействие аэроаллергенов, чаще всего IgE-опосредован- но. Воспалительная концепция бронхиальной астмы (1, 11, 15, 61) ставит вопрос о необходимости проведения базисной противовоспалительной терапии.
Лечение бронхиальной астмы имеет свои особенности и должно осуществляться специалистом-аллергологом. Среди разнообразных методов лечения бронхиальной астмы можно выде
лить методы, направленные на устранение причины заболевания (этиологическое или элиминационное лечение) и на коррекцию патогенетических механизмов болезни (патогенетические методы терапии). К этим методам относится и аллерген-специ- фическая иммунотерапия (СИТ).
Одним из критериев назначения СИТ является наличие у больного аллергической реакции немедленного типа на при- чинно-значимый аллерген, опосредованной IgE-антителами (43).
Большинство природных аллергенов, вызывающих аллергические реакции при ингаляционном поступлении в организм,

• полярные соединения с молекулярной массой от 10 до 40 kD. Значительной активностью обладают гликопротеины с М до 40 kD (см. раздел «Аэроаллергены»).

Для синтеза IgE необходимо взаимодействие между макрофагами, Т- и В- лимфоцитами. Макрофаги перерабатывают и представляют аллерген Т-лимфоцитам. В 1966 году группой K.Ishizaka установлена связь реагиновой активности сыворотки крови с иммуноглобулином, отличным от всех известных в то время классов иммуноглобулинов, который был назван — иммуноглобулин Е. Вскоре были получены доказательства, подтверждающие IgE-обусловленность реакций немедленного типа у больных атопическими заболеваниями.
IgE является гамма 1-гликопротеином с коэффициентом седиментации порядка 8S и молекулярной массой около 190 kD. Этот белок имеет высокое содержание углеводов (12%). Молекула IgE состоит из двух легких цепей (каппа или ламбда типа) и двух тяжелых цепей, обозначаемых эпсилон-цепями. Тяжелые цепи имеют в своем составе 550 аминокислотных остатков и мол. массу порядка 72,3 kD.
IgE чувствителен к перевариванию пепсином, в результате которого получается двойной Fab-фрагмент — F(ab')2, состоящий из двух легких цепей, участка тяжелой цепи, включающего Fd, и аминоконцевой участок Fc-фрагмента.
Тяжелые эпсилон-цепи состоят из одной вариабельной (V) области и четырех константных (С) областей: С (эпсилон) 1, С (эпсилон) 2, С (эпсилон) 3, С (эпсилон) 4. В пределах одной эпсилон-цепи имеется 15 цинстеиновых остатков, 10 из которых образуют по одной дисульфидной связи в каждом из 5 доменов. Один цистеиновый остаток участвует в связывании
эпсилон-цепи с легкой цепью, а два образуют межцепьевые дисульфидные связи в участках до и после С (эпсилон) 2 домена. В пределах С (эпсилон) 1 домена имеется дополнительная внутрицепьевая дисульфидная связь, в образовании которой принимают участие два оставшиеся из названных цистеино- вых остатков.
В пределах каждой тяжелой эпсилон-цепи имеется 6 боковых олигосахаридных цепочек. Три из них расположены в С (эпсилон) 1, одна — в С (эпсилон) 2 и две — в С (эпсилон) 3 доменах. Функция этих олигосахаров до сих пор остается невыясненной.
Как и другие классы иммуноглобулинов, IgE может быть гетерогенен. Существует не менее 2-х подклассов IgE. Важно также, что IgE, синтезируемый лицами с атопическими заболеваниями, может быть функционально отличным от IgE здоровых лиц (13).
Эффекторные свойства IgE характеризуются признаками, некоторые из которых используются при разработке диагностических тест-систем по определению уровней сывороточного IgE. Наиболее характерным свойством является его способность фиксироваться на мембранах определенных типов клеток (тучных, базофилах), что и лежит в основе процесса сенсибилизации организма. При разработке тест-систем для определения IgE в сыворотке крови больного используют указанную «тропность» IgE по отношению к так называемой твердой фазе (мембране), роль которой выполняет в данном случае активированный полимер. Последующая индикация комплекса «IgE-аллерген» позволяет выявить количественный показатель комплексов с индикатором (ФГА, J-125, хемолюминесцентные красители).
Анализ механизмов специфической иммунотерапии требует рассмотрения некоторых молекулярных механизмов IgE- опосредованных аллергических реакций. В связи с этим накопленный в последнее время фактический материал по клеточным и гуморальным реакциям, участвующим в процессе формирования гиперчувствительности немедленного типа, определяет основные направления поиска эффективных способов лечения аллергии.
Выявленная недавно так называемая дихотомия Т-хелперов на клетки подклассов Th 1 и Th2 играет важную роль в понима
нии механизмов аллергических реакций и антиаллергической патогенетической терапии. Показано (55), что под влиянием антигенной стимуляции клетки вырабатывают определенные наборы цитокинов, обладающих специализацией в реализации аллергического ответа. Так называемые, воспалительные хелпе- ры — Thl — связаны с развитием преимущественно клеточного иммунного ответа, в то время как Th2 — хелперные клетки — с развитием гуморального иммунного ответа (62). В настоящее время показана значимость соотношения в дихотомии Thl/Th2 для аллергических процессов. При аллергическом процессе это соотношение можно оценить как Thl lt; Th2. В случае эффекта СИТ и выздоровления пациента это соотношение, по-видимому, должно составить Thl gt; Th2 (105, 134). Известно, что маркерными цитокинами для Thl являются интерферон гамма и ИЛ-2, для Th2: ИЛ-4,5 и 10. Следовательно, и показатели уровней указанных цитокинов в процессе СИТ могут в известной мере быть критериями позитивных сдвигов в лечении.
Схематично индукцию IgE можно представить следующим образом: антиген-представляющие клетки осуществляют процессинг аллергена до пептидных компонентов и представляют их (Т-клеточные эпитопы) на молекулах 11 класса главного комплекса гистосовместимости Т-клеткам, которые распознают комплекс «пептид-МНС» при помощи Т-клеточного рецептора TCR-путем родственного распознавания. Происходит активация Т-клеток, стимуляция IL-4 и других цитокинов. Кроме MHC-TCR-взаимодействия необходим другой сигнал, осуществляемый взаимодействием молекулы CD40 на В-клетках и лиганда CD40L, экспрессированного на Т-клетках. Для проявления IgE стимулирующей активности IL-4 необходимо контактное взаимодействие В- и Т-лимфоцитов. Прямой контакт с Т-хелпером, в основе которого лежит взаимодействие CD40 и CD40L. Этот тип взаимодействия относится к кооперации Т- хелперов и В-лимфоцитов. При Т-В-кооперации имеется двусторонняя направленность сигналов (см.табл.1). Направляющим является сигнал от Т- к В-клетке (12, 13). В осуществлении такого типа кооперации основная роль принадлежит взаимодействию двух пар молекул: CD40 В-клеток и CD40L (CD 154) Т-клеток. Сигнал, передаваемый в В-лимфоцит через молекулу CD40, обусловливает основное — взаимодействие Т- и В-
клеток, в том числе через цитоплазматический белок CRAF-1 (CD40 receptor associated factor). Этот белок перекрестно сшивает цитоплазматические участки CD40. Это приводит к включению в В-лимфоцитах переключение синтеза на IgE. Данный сигнал является обязательным для перехода синтеза иммуноглобулинов с одного изотипа на другой, который реализуется при действии IL-4. После переключения на IgE-синтез генетически опосредованный уровень аллергических антител поддерживается при участии ряда других факторов (ИЛ-5, ИЛ-6). Наиболее значимым этапом в запуске синтеза IgE является взаимодействие молекулы CD40 на В-клетках с ее лигандом CD40L, представленным на Т-клетках (62).
Плазматические клетки, вырабатывающие IgE, локализуются в собственной пластинке слизистых, в лимфоидной ткани дыхательных путей и ЖКТ. IgE прочно связывается с рецепторами к Рс-фрагменту на поверхности тучных клеток и сохраняются здесь до 6 недель. Связывание IgE с тучными клетками приводит к следующему: любой контакт с аллергеном приведет к общей активации тучных клеток и анафилактической реакции. При этом происходит активация синтеза этого иммуноглобулина в организме больного, активация комплемента по альтернативному пути с образованием факторов хемотаксиса, например, анафилатоксинов С3а, С4а, С5а.
В результате взаимодействия IgE и аллергена на поверхности тучной клетки в процессе АРНТ из активированных тучных клеток высвобождаются медиаторы воспаления. При IgE-зависимой активации аллерген должен соединиться с двумя молекулами IgE на тучной клетке. Наиболее значимые медиаторы гранул тучной клетки: гистамин, факторы хемотаксиса (анафилактический фактор хемотаксиса эозинофилов, гепарин, лейкотриены В4, С4, D4, Е4, простагландины (ПГ) D2, I2, Е2, F2 а, фактор активации тромбоцитов, некоторые цито- кины (интерлейкины 1 -2, -3, -4, -5 и др.).
Действуя на разные органы и ткани, медиаторы вызывают следующие эффекты: сокращение гладких мышц бронхов, расширение мелких и крупных сосудов, стимуляцию секреторной активности желез и др.
АРНТ лежат в основе атопических заболеваний, среди которых можно назвать атопическую бронхиальную астму, фор
мирующуюся в ответ на воздействие пыльцы растений, перхоти животных, домашней пыли и др. факторов окружающей среды.
Таблица 1
Схема индукции IgE (по И. С. Гущину, 2000)

Иммуногенетические механизмы играют важную роль в аллергическом ответе на аллергоопасные факторы окружающей среды (15). Однако, как известно, аллергенные свойства у пыльцы разных видов растений не являются одинаковыми. Пыльца одних видов обладает более выраженной, в сравнении с пыльцой других видов, сенсибилизирующей активностью.
В связи с этим требуется анализ взаимосвязи структуры аллергенов и их способности стимулировать в организме аллергический ответ. По-видимому, об этилогической значимости какого-либо фактора окружающей среды в формировании конкретной аллергопатологии можно судить, руководствуясь следующими показателями воздействия этого фактора на организм больного (50):

• имеет место контакт больного в окружающей среде с при- чинно-значимым аллергеном;
• имеет место аллергический ответ на этот фактор (аллерген);
• получен высокий показатель эффективности СИТ данным аллергеном (табл. 2).