С троение головки зрелого плода. На головке плода различают две части: черепную (мозговой череп) и лицевую. Черепная часть состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной костей. Все кости мозгового черепа соединены между собой фиброзными пластинками, которые называются швами, некоторые из них имеют практическое значение в акушерстве. Фиброзные пластинки в месте соединения швов называются родничками. Лобный шов соединяет две лобные кости. Венечный шов идет во фронтальном направлении и соединяет лобные и теменные кости. Сагиттальный, или стреловидный, шов соединяет две теменные кости. Ламбдоьидный, или затылочный, шов соединяет теменные и затылочную кости. Различают шесть родничков: два главных (большой и малый) и две пары боковых (второстепенных). Большой (передний) родничок расположен на месте пересечения венечного, лобного и сагиттального швов и имеет форму ромба, в котором сходятся четыре шва Малый (задний) родничок расположен на месте пересечения сагиттального и ламбдовцдного швов и имеет форму треугольника. У доношенного плода он закрыт и определяется при пальпации головки как место, в котором сходятся три шва. Боковые роднички у зрелого плода закрыты: передний — между лобной, височной и клиновидной костями; задний — между височной, теменной и затылочной костями (рис. 7).
На головке плода определяют размеры, имеющие важное практическое значение (рис. 8).
Малый косой размер (d. suboccipitobregmaticus) — от подзатылочной ямки до середины большого родничка, равен 9,5 см, окружность 32 см.
2
4
Большой косой размер (d. meniooccipitalis) — от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке, равен 13,5 см, окружность 39—41 см.
Средний косой размер (d. suboccipitofrontalis) — от подзатылоччой ямки дс переднего угла большого родничка (границы волосистой части головки), равен
Прямой размер (d. fromooccipitalis) — от переносицы до затылочного бугра, равен 12 см, окружность circumfereneia frontooceipitaHs 34 см.
Вертикальный размер (d. subiingvabregmaticus) — от подъязычной кости до середины большого родничка, равен 9,5 см, окружность 32 см.
Большой поперечный размер (d. biparietamp;lis) — наибольшее расстояние междgt; теменными буграми, равен 9,5 см.
Малый поперечный размер (d. bitemporalis) — расстояние между наиболее удаленными друг от друга точками венечного шва, равен 8 см.
Поперечный размер плечиков (d. biacromialis) равен 12—12,5 см, окружность 34—35 см. Поперечный размер ягодиц (d. mtertrochanterica) составляет 9—9,5 см, окружность 27—28 см.
Влагалищное исследование. Перед бимануальным исследованием осматривают наружные половые органы. Обращают внимание на возможные патологические изменения (отечность, опухоли, варикозное расширение вен, пигментация и др.), высоту и форму промежность, ее разрывы и др.
При влагалищном исследовании определяют ширину входа во влагалище, состояние промежности, мышц тазового дна. длину' и состояние влагалищной части шейки матки. С помощью этого исследования можно получить представление о состоянии стенок таза (костные экзостозы)
Влагалищное исследование в родах позволяет определить степень раскрытия и консистенцию шейки матки, наличие или отсутствие плодного пузыря и его характер, а также наличие и уровень стояния предлежащей части штода и ее вставление.
Приемы наружного пальпаторного обследования беременных и рожениц по Леопольду. Первым приемом Леопольда определяют высоту стояния дна матки и ту
Рис, 9. Приемы наружного исследования беременной — приемы Леопольда:
а — первый, б — второй; в — третий; г — четвертый
часть плода, которая расположена у дна матки; вторым — положение, позицию, вид позиции, то есть положение спинки плода и ее отношение к сторонам матки; третьим — характер предлежащей части и ее отношение ко входу в малый таз (этим же приемом находят подбородок и затылок головки плода, можно также определить позицию и вид); четвертым — положение головки (или ягодиц) плода по отношению ко входу в полость малого таза уже. 9).
Определение высоты стояния дна матки, окружности живота. Высоту стояния дна матки над лоном можно определю ь, используя первый прием Леопольда, а также сантиметровой лентой при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке. В разные сроки беременности она в среднем соответствует (рис, 10)
4 нед. — размерам куриного яйца;
8 нед. — величине женского кулака;
12 нед. — 8 см (величиной с головку новорожденного);
16 нед. — 12 см (на середине расстояния между пупком и лоном);
20 нед. — 16 см (на 2 поперечника пальца ниже пупка);
24 нед. — 20 см (на уровне пупка);
28 нед. — 24 см (на 2—2,5 поперечника пальца выше пупка);
32 нед. — 28 см (на середине между пупком и мечевидным отростком);
36 нед. — 32 см (на уровне реберной дуги);
40 нед. — 32—34 см (на середине между пупком и мечевидным отростком) (рис. 11).
В конце 8-го акушерского месяца (32 нед.) окружность живота на уровне пупка равна 80—85 см, пупок начинает сглаживаться. В конце 9-го акушерского месяца (36 нед.) окружность живота составляет 90 см, пупок сглажен. В конце 10-го акушерского месяца (40 нед.) окружность живота равна 95—98 см, пупок выпячивается.
Для выяснения расположения плида в полости матки в акушерстве используют следующие понятия.
Членорасположение плода — эго отношение его головки и конечностей к туловищу. При нормальных условиях спинка плода несколько согнута, головка наклонена к груди, верхние конечности скрещены на груди, нижние согнуты в коленях и тазобедренных суставах, прижаты к животу'
Положение — это отношение оси плода к оси матки (продольное, косое, поперечное).
Позиция плода — это отношение спинки плода к боковой стенке матки (при первой позиции спинка обращена влево, при второй — вправо).
Вид — это отношение спинки плода к передней и, соответственно, к задней стенке матки.
Предлежание плода — это отношение большой части плода ко входу в малый таз (головное, тазовое).
Определение степени вставления головки во время родов. Для определения динамики вставления головки в малый таз роженицу обследуют с помощью четвертого приема Леопольда. Вне схватки или потуги, при опорожненном мочевом пузыре роженицы акушер ладонными поверхностями обеих кистей, прижатыми к головке плода, бережно, не торопясь, проникает (в пределах возможного) в глубь малого таза, между его стенками и головкой.
Если пальцы можно подвести под головку' и концы их сходятся, то она находится над входом в малый таз. При прижатой ко входу в малый таз головке пальцы не сходятся, однако и затылок, и вся лицевая часть пальпируются над входом в малый таз. Головка находится малым сегментом во входе в малый газ в том случае, если при пальпации четвертым приемом Леопольда затылочная часть го
ловки выступает над входом в малый таз на 2 пальца, а лицевая часть — полностью. Если затылочная часть головки не прощупывается над входом в малый газ, а лицевая выступает над ним на 2—3 поперечника пальца, то головка находится большим сегментом во входе в малый таз Если прощупывается только подбородок или он вовсе не определяется, то головка — в полости малого таза. В основе определения высоты стояния головки методом влагалищного исследования лежит возможность прощупывания нижнего полюса головки по отношению к интерспинальной линии.
Головка над входом в малый таз: при осторожном надавливании пальцем вверх головка отодвигается и вновь возвращается в первоначальное положение. Головка малым сегментом во входе в мamp;шй таз: нижний полюс головки определяется на 1,5—2 поперечника пальца выше интерспинальной линии или на ее уровне, крестцовая впадина свободна, внутренняя поверхность лона заполнена головкой на 1/3 (рис. 12).
где
Рис. 12. Положение головке плода при продвижении по родовому каналу:
й — головка над входом в малый таз; б — головка прижата ко входу в малый таз; в — головка малым сегментов во входе в малый таз; г — головка большим сегментом во входе в малый таз; д — головка в полости малого таза; е — головка в полости выхода из малого таза
Рис. 13. Определение продвижения головки в полость тазя методом пальпации
Головка большим сегментом во входе в малый таз* нижний полюс голсвки — на 1,5—2 поперечника пальца ниже интерспинальной линии, половина крестцовой впадины заполнена головкой, внутренняя поверхность лона заполнена головкой полностью или на 2/3.
Головка в полости малого таза: нижний полюс головки на 2—3 поперечника пальца ниже интерспинальной линии, седалищные кости не определяются, крестцовая впадина заполнена головкой.
Головка на тазовом дне: головка заполняет всю крестцовую впадину, включая область копчика, прощупываются лишь мягкие ткани; внутренние поверхности костных опознавательных пунктов труднодоступны для исследования.
Прием Генкеля—Вастена заключается в том, что на лонное сочленение кладут (в горизонтальной плоскости) пальцы и скользят ими по горизонтальной плоскости вверх по направлению к пупку. Если пальцы скользят в одной плоскости с головкой и лонным сочленением или опускаются вниз, то размеры головки и таза соответствуют друг другу. Если же пальцы скользят кверху, то размеры головки не соответствуют размерам таза.
Высота стояния головки может быть определена по количеству поперечников пальцев над симфизом, которые помещаются на головке (рис. 13):
Дополнительные методы исследования в акушерстве. Колыхоцитология изучает клеточный состав содержимого влагалища. Он отражает гормональный статус беременной и является одним из показателей, который учитывают при диагностике плацентарной недостаточности.
Кольпоцитограмма изменяется в течение беременности в зависимости от уровня эсгрогенных гормонов, синтез которых осуществляется фетоплацентарным комплексом.
Определяют три типа клеток: парабазалькые, промежуточные и поверхностные. При микроскопическом исследовании рассчитывают три индекса — индекс созревания (ИС), кариопикнотически й индекс (КИ) и эозинофильный индекс. Кроме того, учитывают расположение клеток ^пластами или раздельно), их размер и форму, наличие цитолиза, аутолиза, бактериальной флоры, содержание лейкоцитов и эритроцитов.
Количественное соотношение клеток в мазке и их морфологическая характеристика являются основой гормональной диагностики.
Иммунологические реакции на беременность и определение срока беременности и даты родов см. «Диагностика беременности и определение ее срока».
К современным методам диагностики беременности относится УЗИ, которое в настоящее время является единственным высокоинформативным, безвредным и неинвазивным методом, позволяющим объективно оценить развитие эмбриона с самых ранних этапов и проводить динамическое наблюдение за состоянием плода. Метод не требует специальной подготовки беременной. В акушерской прак гике используют грансабдо минальное и трансвагинальное сканирование.
С применением современной ультразвуковой аппаратуры стало возможным проводить оценку деятельности различных органов и систем плода, а также антенатально диагностировать большинство врожденных пороков его развития. Для их детальной оценки может использоваться трехмерная эхография, позволяющая получить объемное изображение.
Установление беременности и оценка ее развития с ранних сроков являются важнейшими задачами ультразвуковой диагностики в акушерстве.
Диагностика маточной беременности при УЗИ возможна с самых ранних сроков. С 3-й недели беременности в полости матки начинает визуализироваться плодное яйцо в виде эхонегативного образования округлой или овоидной формы диаметром 5—6 мм. В 4—5 нед. возможно выявление эмбрргона — эхопозитивной полоски размером 6—7 мм. Головка эмбриона идентифицируется с 8—9-й недели в виде отдельного анатомического образования округлой формы со средним диаметром 10—11 мм.
Когда эмбрион еще не виден или определяется с трудом, целесообразно для установления срока беременное ги использовать средний внутренний диамегр плодного яйца. Наиболее точным показателем срока беременности в I триместре является копчико-теменной размер.
Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки беременности основывается на регистрации его сердечной деятельности и двигательной акз ивности. При УЗИ регистрировать сердечную деятельность эмбриона можно с 4—5-й недели Двигательная активность эмбриона фиксируется с 7—8-й недели. Частота сердечных сокращений постепенно увеличивается с 150—160 в 1 мин в 5—6 нед. до 175— 185 в 1 мин в 7—8 нед. с последующим снижением до 150—160 в I мин к 1? нед.
При изучении развития плода во II и III триместрах беременности измеряют бипариетальный размер и окружность головки, средние диаметры грудной клетки и живота, а также длину бедренной кости: определяют предполагаемую массу плода.
Применение УЗИ при исследовании плаценты дает возможность точно установить ее локализацию, толщину и структуру. При сканировании в режиме ре-
Рис. 14. Определение амплитуды вариабельности батального ритма и амплитуды медленных осцилляций:
А — амплитуда вариабельности ритма а,—а} — амплитуда осцилляций
ального времени, особенно при трансвагинальном исследовании, четкое изображение хориона можно получить с 5—6-й педели беременности.
Важным показателем состояния плаценты является ее толщина, которая характеризуется типичной кривой роста по мере прогрессирования беременности. К 36—37-й неделе беременности рост плаценты прекращается. В дальнейшем при физиологическом течении беременности ее толщина уменьшается или остается на том же уровне, составляя 3,3—3,6 см.
Ультразвуковые признаки изменений в плаценте по мере прогрессирования беременности определяют по степени ее зрелости.
Ультразвуковые приборы, работающие в режиме реального времени, позволяют не только осуществлять оценку анатомических особенностей плода, но и получать достаточно полную информацию о его функциональном состоянии.
Кардиотокографня. КарОиитокография (КТГ) — синхронная электронная запись сердечного ритма плода и маточных сокращений на протяжении 10—15 мин. При наличии патологических параметров ЧСС, которые свидетельствуют об угрожающем состоянии плода, предлагается вести непрерывную запись КТГ на протяжении всего периода родов.
Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) кардигтокогра- фию. Во время беременности используется только непрямая кардиотокографня; в настоящее время ее применение наиболее распространено и в родах, так как использование наружных датчиков практически не имеет противопоказаний и не вызывает каких-либо осложнений.
Наружный ультразвуковой датчик помещают на переднюю брюшную стенку матери в месте наилучшей слышимости сердечных тонов плода, наружный тензометрический датчик накладывают в области дна матки. При использовании во время родов внутреннего метода регистрации специальный спиралевидный электрод закрепляют на коже головки плода после излития околоплодных вод.
При оценке КТГ в антенатальный период учитываются следующие данные: базальная частота сердечных сокращений (БЧСС), норма — 110—170 уд./мин), вариабельность ЧСС (амплитуда и частота осцилляций (рис. 14)), наличие и тип временных изменений БЧСС в виде ускорения (акцелерация — связанное с со-
Рис. 15. Типичные аьцелерациы различной формы. В отличие от децелераций они
не классифицируются по внешнему вид)' и размерам (наличие любых децелера-
ций — эпизоды урежения ЧСС плода)
крашениями матки или движениями плода увеличение ЧСС на 15 уд./мин и более, продолжительностью gt;15 с (рис. 15) или замедление (децелерация) сердечного ритма.
В клинической практике выделяют следующую классификацию типов вариабельности базального ритма:
Для облегчения и повышения точности клинической оценки результатов предложена (W Fischer и соавт., 1976) балльная оценка следующих параметров ЧСС на КТГ: базальной частоты, амплитуды осцилляции, акцелераций и децеле- рации (табл. Г).
ТАБЛИЦА 1
Система оценки КТГ в антенатальный период
Оценка 0 баллов отражает выраженные признаки страдания плода, 1 балл — начальные признаки, 2 балла — нормальные параметры. Гумма баллов указывает на наличие или отсутствие нарушения сердечной деятельности плода; 8—10 баллов расценивают как норму, 5—7 баллов — как предпатологическое состояние (легкая степень гипоксии плода), указывающее на необходимость дальнейшего тщательного наблюдения за плодом, 4 балла и меньше — патологическое состояние (тяжелая гипоксия плода).
Появление на КТГ только тахикардии или брадикардии (без других изменений ЧСС — монотонности, децелераций), как правило, не ухудшает прогноз для плода.
Стойкая монотонность ритма, в особенности в сочетании с тахикардией, появлением поздних и вариабельных децелераций с высокой вероятностью свидетельствует о дистрессе плода.
При анализе КТГ необходимо помнить, что на ее параметры влияют следующие факторы;
ложноположительная ареактивная кривая (в сроке до 28 нсд. — до 50 %) или
более выраженная вариабельность ритма).
Нестрессовый тест (НСТ). Сердечная деятельность здорового плода должна реагировать на маточное сокращение или собственное движение в матке учащением ЧСС (акцелерации). В этом случае результат теста оценивается как реактивный. В случае отсутствия акцелерации — как ареактивный.
Отсутствие акцелераций на КТГ при первичной записи является показанием к продолжению записи КТГ еще в течение 20 мин. Отсутствие акцелераций в течение 40 мин — признак ареактивного теста. В этом случае необходимо проведение дополнительных исследований, таких как определение биофизического профиля плода и допплерометрии.
Прогностическая ценность НСТ не превышает 44 % из-за большого количества ложноположителъных резулотатов, а также из-за трудности и субъективности оценки результатов, так как эта оценка может быть различной у одного и того же исследователя через определенный промежуток времени, также как и интерпретация одной КТГ разными исследователями. Попытки повысить ценность НСТ введением формализированной (батльной системы) методики подсчета, компьютерной обработки результатов оказались неудачными.
Показанием к проведению НСТ являются сигуащш, требующие незамедлительной оценки состояния плода, а именно: резкое уменьшение шевелений плода, антенатальное кровотечение.
Стрессовый тест (СТ) имеет исключительно исторический интерес. Запись КТГ производится на фоне искусственно вызванных сокращений матки (внутривенное введение окситоцина или стимуляция сосков). СТ имеет низкую прогностическую ценность и может вызвать осложнения (гиперстимуляция матки, брадикардия плода). Кроме того, СТ имеет противопоказания: предлежание плаценты, антенатальные кровотечения, угроза преждевременных родов и т.п.
Диагностические критерии. При нормальном состоянии плода для КТГ характерно: КЧСС — от 110 до 170 уд./мин (нормокардия), вариабельность (ширина записи) — 10—25 уд./мин с частотой осцилляций 3—6 цикл./мин (волноподоб- нъш тип), наличие акцелераций ЧСС и отсутствие денелераций.
Согласно данным научно-доказательной медицины отсутствуют доказательства целесообразности применения КТГ в дородовый период в качестве дополнительной проверки благополучия плода при беременностях даже высокого риска. В четырех исследованиях, оценивающих влияние рутинной КТГ, были получены идентичные результаты — увеличение перинатальной смертности в группе КТГ (в 3 раза!) при отсутствии влияния на частоту кесаревых сечений, рождения детей с низкой от венкой по шкале Апгар, неврологических нарушений у новорожденных и госпитализации в ПИТ. Применение этого метода показано только при внезапном уменьшении шевелений плода или при дородовом кровотечении.
В зависимости от времени возникновения сокращений матки выделяют четыре типа децелерапий: dip 0, dip I. dip II, dip III. Наиболее важными параметрами децелераций являются время от начала схватки до возникновения урежепия, его продолжительность и амплитуда. При исследовании временных соотношений КТГ и гистограмм различают ранние (начало урежения частоты сердцебиения совпадает с началом схватки), поздние (через 30—60 с после начала сокращения матки) и урежения вне схватки (через 60 с и более).
Dip 0 обычно возникает в ответ на сокращения матки, реже спорадически, продолжается 20—30 с и имеет амплитуду 30 в 1 мин и более. Во втором периоде родов диагностического значения не имеет.
Dip I (ранняя децелерация) — рефлекторная реакция сердечно-сосудистой системы плода в ответ на сдавление головки или пуповины во время схватки. Ранты децелерация начинается одновременно со схваткой или с запаздыванием на 30 с и имеет постепенные начало и завершение. Длительность и амплитуда децелераций соо гветствуют длительности и интенсивности схватки Dip I одинаково часто встречается как пои физиологических, гак и при патологических родах (рис. 16).
Dip 11 (поздняя децелерапия) — признак нарушения маточно-плацентарного кровообращения и прогрессирующей гипоксии плода. Поздняя децелерация возникает в связи со схваткой, но значительно запаздывает — на 30—60 с от ее начала. Общая продолжительность децелераций обычно составляет более 1 мин. Различают три степени тяжести децелераций: легкую (амплитуда урежения до 15 в 1 мин), среднюю (16—45 в 1 мин) и тяжелую (более 45 в 1 мин). Кроме амплитуды и общей продолжительное Iи поздней децелераций тяжесть патологического процесса отражает также время восстановления базального ритма. По форме различают V-, U- и W-образные децелераций (рис. 17).
Dip III, или вариабельную децелерацию, обычно связывают с патологией пуповины и обьясняют стимуляцией блуждающего нерва и вторичной гипоксией. Амплитуда вариабельных децелераций колеблется от 30 до 90 в 1 мин, а общая продолжительность — до 30—80 с и более. Вариабельные децелераций очень разнообразны по форме, что значительно затрудняет их классификацию. Тяжесть вариабельных децелераций зависит от амплитуды: легкие — до 60 в 1 мин, средней тяжести — от 61 до 80 в 1 мин и тяжелые — более 80 в 1 мин (рис. 18).
При использовании КТГ во время родов необходима постоянная оценка сердечной деятельности плода на всем их протяжении.
В настоящее время широкое использование в оценке состояния плода получил так называемый биофизический профиль плода.
Определение показателей БПП целесообразно проводить с 30-й недели беременности (С). Для этого оценивается сумма баллов отдельных биофизических параметров: дыхательных движений плода, тонуса и двигательной активности плода, реактивности сердечной деятельности плода на НСТ, объема околоплодных вод (табл. 2).
Показания к проведению оценки БПП:
Техника проведения:
Окончание табл. 2
В последнее время большое внимание уделяют допплерометрическому исследованию кровотока в системе мать—плацента—плод.
Существуют количественные и качественные методы оценки допплерограмм кровотока. В акушерской практике широко применяется качественный анализ. Основное значение при этом имеет не абсолютная величина скорости движения крови, а соотношение между скоростью кровотока в систолу и диастолу. Наиболее часто используют систоло-диастолическое отношение и пульсационный индекс, который вычисляют с учетом средней скорости кровотока, а также индекс резистентности. На протяжении III триместра физиологической беременности установлено постепенное снижение показателей периферического сосудистого сопротивления, выражающееся уменьшением индексов кровотока.
Новейшим методом, основанным на эффекте Допплера, является цветное и энергетическое допплеровское картирование — совмещение двухмерной эхоимпульсной информации с цветовой информацией о скоростях потоков крови в исследуемых органах. Высокая разрешающая способность приборов позволяет визуализировать и идентифицировать мельчайшие сосуды микропиркуляторного русла. Это делает метод незаменимым в диагностике сосудистой патологии, в частности для определения ретроплацентарного кровотечения, сосудистых изменений в плаценте (ангиома), их анастомозов, приводящих к обратной артериать- ной перфузии у близнецов, обвития пуповины. Кроме того, метод позволяет оценить пороки развития сердца и внутрисердечные шунты (из правого желудочка в левый через дефект межжелудочковой перегородки или регургитация через клапан), идентифицировать анатомические особенности сосудов плода, особенно малого калибра (почечные артерии, виллизиев кр\т в головном мозге плода). Цветное допплеровское картирование обеспечивает возможность исследования кровотока в ветвях маточной артерии (вплоть до спиральных артерий), терминальных ветвях артерии пуповины, межворсинчатом пространстве.
Одним из направлений использования метода Допплера в акушерской практике является допилерэхокардиография плода. Наибольшее практическое значение она имеет при диагностике врожденных пороков сердца и гипоксии плода (см. «Гипоксия плода»).
Для оценки течения беременности и диагностики состояния плода важное значение имеет определение количества, цвета, прозрачности, биохимического, цитологического и гормонального состава околоплодных вод.
Определение объема амниотической жидкости методом УЗИ может быть субъективным или объективным. Количество околоплодных вод определяется при тщательном продольном сканировании (большое количество жидкости между плодом и передней брюшной стенкой беременной при многоводии, резкое уменьшение количества пространств, свободных от эхострукгур при маловодий).
Существуют объективные полуколичественные эхографические критерии для неинвазивной оценки объема околоплодных вод. Для их определения измеряют глубину свободного участка амниотической жидкости (вертикальный карман), величина которого в норме составляет от 2 до 8 см. Более точным методом определения объема околоплодных вод является вычисление методом УЗИ индекса амниотический жидкости — суммы максимальных размеров карманов в четырех квадрантах полости матки. При нормально проз екающей беременности величина индекса равна 8,1—18 см.
4мниоскопия — трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря, во время проведения которого обращают внимание на цвет и консистенцию околоплодных вод, примесь мекония или крови, наличие и подвижность хлопьев казеозной смазки. Показаниями к амниоскопии являются подозрение на хроническую гипоксию плода, перенатиивание беременности, изоеерологическая несовместимость крови матери и плода.
Среди противопоказаний — воспалительные процессы влагалища и шейки матки предлежание плаценты.
Амшюцентез — операция, цель выполнения которой — получить околоплодные воды для биохимического, гормонального, иммунологического, цитологического и генетического исследований, позволяющих судить о состоянии плода.
Показания к амниоцентезу — изоеерологическая несовместимость крови матери и плода, хроническая гипоксия плода (перенашивание беременности, гестоз, экстрагенитальные заболевания матери и др.), установление степени зрелости плода, антенатальная диагностика его иола, необходимость кариотипирования при подозрении на врожденную или наследственную патологию, проведение ми кробиологическш о исследования.
В зависимости от места пункции различают трансвагинальный и трансабдоминальный амнионешез (рис. 19). Операцию выполняют под улъгразвуковым контролем, выбирая наиболее удобное место пункции в зависимости от расположения плаценты и мелких частей плода.
а б
Трансвагинальный амниоцентез производят через передний свод влагалища, канал шейки матки или задний свод влагалища.
Осложнения, возможные при амниоцентезе: преждевременное излитие околоплодных вод (чаше при трансцервикальном доступе), ранение сосудов плода, ранение мочевого пузыря и кишечника матери, хориоамнионит. Осложнениями амниоцентеза также могут быть преждевременный разрыв плодиьо оболочек, преждевременные роды, отслойка плаценты, ранение плода и повреждение пуповины. Однако благодаря широком)7 применению ультразвукового контроля при проведении этой операции осложнения встречаются крайне редко. Практически единственным противопоказанием является угроза прерывания беременности.
С целью определения степени зрелости плода проводят цитологическое исследование околоплодных вод. Для получения и исследования осадка околоплодные воды центрифугируют со скоростью 3000 об./мин в течение 5 мин, мазки фиксируют смесью эфира и спирта, затем окрашивают по методу Гарраса— Шора, Папапиколау или же 0,1 % раствором сульфата нильского синего. Безъядерные липидсодержащие клетки (продукт сальных желез кожи плода) окрашиваются в оранжевый цвет (так называемые оранжевые клетки). Их содержание в мазке соответствует зрелости плода: до 38 нед. беременности количество этих клеток не превышает 10 %, свыше 38 нед. — достигает 50 %.
Для оценки зрелоеги легких плода определяют также кон
На головке плода определяют размеры, имеющие важное практическое значение (рис. 8).
Малый косой размер (d. suboccipitobregmaticus) — от подзатылочной ямки до середины большого родничка, равен 9,5 см, окружность 32 см.
2
4
Большой косой размер (d. meniooccipitalis) — от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке, равен 13,5 см, окружность 39—41 см.
Средний косой размер (d. suboccipitofrontalis) — от подзатылоччой ямки дс переднего угла большого родничка (границы волосистой части головки), равен
- см, окружность 33 см.
Прямой размер (d. fromooccipitalis) — от переносицы до затылочного бугра, равен 12 см, окружность circumfereneia frontooceipitaHs 34 см.
Вертикальный размер (d. subiingvabregmaticus) — от подъязычной кости до середины большого родничка, равен 9,5 см, окружность 32 см.
Большой поперечный размер (d. biparietamp;lis) — наибольшее расстояние междgt; теменными буграми, равен 9,5 см.
Малый поперечный размер (d. bitemporalis) — расстояние между наиболее удаленными друг от друга точками венечного шва, равен 8 см.
Поперечный размер плечиков (d. biacromialis) равен 12—12,5 см, окружность 34—35 см. Поперечный размер ягодиц (d. mtertrochanterica) составляет 9—9,5 см, окружность 27—28 см.
Влагалищное исследование. Перед бимануальным исследованием осматривают наружные половые органы. Обращают внимание на возможные патологические изменения (отечность, опухоли, варикозное расширение вен, пигментация и др.), высоту и форму промежность, ее разрывы и др.
При влагалищном исследовании определяют ширину входа во влагалище, состояние промежности, мышц тазового дна. длину' и состояние влагалищной части шейки матки. С помощью этого исследования можно получить представление о состоянии стенок таза (костные экзостозы)
Влагалищное исследование в родах позволяет определить степень раскрытия и консистенцию шейки матки, наличие или отсутствие плодного пузыря и его характер, а также наличие и уровень стояния предлежащей части штода и ее вставление.
Приемы наружного пальпаторного обследования беременных и рожениц по Леопольду. Первым приемом Леопольда определяют высоту стояния дна матки и ту
Рис, 9. Приемы наружного исследования беременной — приемы Леопольда:
а — первый, б — второй; в — третий; г — четвертый
часть плода, которая расположена у дна матки; вторым — положение, позицию, вид позиции, то есть положение спинки плода и ее отношение к сторонам матки; третьим — характер предлежащей части и ее отношение ко входу в малый таз (этим же приемом находят подбородок и затылок головки плода, можно также определить позицию и вид); четвертым — положение головки (или ягодиц) плода по отношению ко входу в полость малого таза уже. 9).
Определение высоты стояния дна матки, окружности живота. Высоту стояния дна матки над лоном можно определю ь, используя первый прием Леопольда, а также сантиметровой лентой при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке. В разные сроки беременности она в среднем соответствует (рис, 10)
4 нед. — размерам куриного яйца;
8 нед. — величине женского кулака;
12 нед. — 8 см (величиной с головку новорожденного);
16 нед. — 12 см (на середине расстояния между пупком и лоном);
20 нед. — 16 см (на 2 поперечника пальца ниже пупка);
24 нед. — 20 см (на уровне пупка);
28 нед. — 24 см (на 2—2,5 поперечника пальца выше пупка);
32 нед. — 28 см (на середине между пупком и мечевидным отростком);
36 нед. — 32 см (на уровне реберной дуги);
40 нед. — 32—34 см (на середине между пупком и мечевидным отростком) (рис. 11).
В конце 8-го акушерского месяца (32 нед.) окружность живота на уровне пупка равна 80—85 см, пупок начинает сглаживаться. В конце 9-го акушерского месяца (36 нед.) окружность живота составляет 90 см, пупок сглажен. В конце 10-го акушерского месяца (40 нед.) окружность живота равна 95—98 см, пупок выпячивается.
Для выяснения расположения плида в полости матки в акушерстве используют следующие понятия.
Членорасположение плода — эго отношение его головки и конечностей к туловищу. При нормальных условиях спинка плода несколько согнута, головка наклонена к груди, верхние конечности скрещены на груди, нижние согнуты в коленях и тазобедренных суставах, прижаты к животу'
Положение — это отношение оси плода к оси матки (продольное, косое, поперечное).
Позиция плода — это отношение спинки плода к боковой стенке матки (при первой позиции спинка обращена влево, при второй — вправо).
Вид — это отношение спинки плода к передней и, соответственно, к задней стенке матки.
Предлежание плода — это отношение большой части плода ко входу в малый таз (головное, тазовое).
Определение степени вставления головки во время родов. Для определения динамики вставления головки в малый таз роженицу обследуют с помощью четвертого приема Леопольда. Вне схватки или потуги, при опорожненном мочевом пузыре роженицы акушер ладонными поверхностями обеих кистей, прижатыми к головке плода, бережно, не торопясь, проникает (в пределах возможного) в глубь малого таза, между его стенками и головкой.
Если пальцы можно подвести под головку' и концы их сходятся, то она находится над входом в малый таз. При прижатой ко входу в малый таз головке пальцы не сходятся, однако и затылок, и вся лицевая часть пальпируются над входом в малый таз. Головка находится малым сегментом во входе в малый газ в том случае, если при пальпации четвертым приемом Леопольда затылочная часть го
ловки выступает над входом в малый таз на 2 пальца, а лицевая часть — полностью. Если затылочная часть головки не прощупывается над входом в малый газ, а лицевая выступает над ним на 2—3 поперечника пальца, то головка находится большим сегментом во входе в малый таз Если прощупывается только подбородок или он вовсе не определяется, то головка — в полости малого таза. В основе определения высоты стояния головки методом влагалищного исследования лежит возможность прощупывания нижнего полюса головки по отношению к интерспинальной линии.
Головка над входом в малый таз: при осторожном надавливании пальцем вверх головка отодвигается и вновь возвращается в первоначальное положение. Головка малым сегментом во входе в мamp;шй таз: нижний полюс головки определяется на 1,5—2 поперечника пальца выше интерспинальной линии или на ее уровне, крестцовая впадина свободна, внутренняя поверхность лона заполнена головкой на 1/3 (рис. 12).
где
Рис. 12. Положение головке плода при продвижении по родовому каналу:
й — головка над входом в малый таз; б — головка прижата ко входу в малый таз; в — головка малым сегментов во входе в малый таз; г — головка большим сегментом во входе в малый таз; д — головка в полости малого таза; е — головка в полости выхода из малого таза
Рис. 13. Определение продвижения головки в полость тазя методом пальпации
Головка большим сегментом во входе в малый таз* нижний полюс голсвки — на 1,5—2 поперечника пальца ниже интерспинальной линии, половина крестцовой впадины заполнена головкой, внутренняя поверхность лона заполнена головкой полностью или на 2/3.
Головка в полости малого таза: нижний полюс головки на 2—3 поперечника пальца ниже интерспинальной линии, седалищные кости не определяются, крестцовая впадина заполнена головкой.
Головка на тазовом дне: головка заполняет всю крестцовую впадину, включая область копчика, прощупываются лишь мягкие ткани; внутренние поверхности костных опознавательных пунктов труднодоступны для исследования.
Прием Генкеля—Вастена заключается в том, что на лонное сочленение кладут (в горизонтальной плоскости) пальцы и скользят ими по горизонтальной плоскости вверх по направлению к пупку. Если пальцы скользят в одной плоскости с головкой и лонным сочленением или опускаются вниз, то размеры головки и таза соответствуют друг другу. Если же пальцы скользят кверху, то размеры головки не соответствуют размерам таза.
Высота стояния головки может быть определена по количеству поперечников пальцев над симфизом, которые помещаются на головке (рис. 13):
- 5 из 5 пальцев — головка расположена на ширину 5 пальцев над симфизом — над входом в малый таз;
- 4 из 5 пальцев — на ширину 4 пальцев — прижата ко входу в малый таз;
- 3 из 5 пальцев — на ш ирину 3 пальцев — малым сегментом во входе в малый таз;
- 2 из 5 пальцев — на ширину 2 пальцев — большим сегментов во входе в малый таз;
- 1 из 5 пальцев или 0 из 5 пальцев — ширина 1 пальца — в полости малого таза.
Дополнительные методы исследования в акушерстве. Колыхоцитология изучает клеточный состав содержимого влагалища. Он отражает гормональный статус беременной и является одним из показателей, который учитывают при диагностике плацентарной недостаточности.
Кольпоцитограмма изменяется в течение беременности в зависимости от уровня эсгрогенных гормонов, синтез которых осуществляется фетоплацентарным комплексом.
Определяют три типа клеток: парабазалькые, промежуточные и поверхностные. При микроскопическом исследовании рассчитывают три индекса — индекс созревания (ИС), кариопикнотически й индекс (КИ) и эозинофильный индекс. Кроме того, учитывают расположение клеток ^пластами или раздельно), их размер и форму, наличие цитолиза, аутолиза, бактериальной флоры, содержание лейкоцитов и эритроцитов.
Количественное соотношение клеток в мазке и их морфологическая характеристика являются основой гормональной диагностики.
Иммунологические реакции на беременность и определение срока беременности и даты родов см. «Диагностика беременности и определение ее срока».
К современным методам диагностики беременности относится УЗИ, которое в настоящее время является единственным высокоинформативным, безвредным и неинвазивным методом, позволяющим объективно оценить развитие эмбриона с самых ранних этапов и проводить динамическое наблюдение за состоянием плода. Метод не требует специальной подготовки беременной. В акушерской прак гике используют грансабдо минальное и трансвагинальное сканирование.
С применением современной ультразвуковой аппаратуры стало возможным проводить оценку деятельности различных органов и систем плода, а также антенатально диагностировать большинство врожденных пороков его развития. Для их детальной оценки может использоваться трехмерная эхография, позволяющая получить объемное изображение.
Установление беременности и оценка ее развития с ранних сроков являются важнейшими задачами ультразвуковой диагностики в акушерстве.
Диагностика маточной беременности при УЗИ возможна с самых ранних сроков. С 3-й недели беременности в полости матки начинает визуализироваться плодное яйцо в виде эхонегативного образования округлой или овоидной формы диаметром 5—6 мм. В 4—5 нед. возможно выявление эмбрргона — эхопозитивной полоски размером 6—7 мм. Головка эмбриона идентифицируется с 8—9-й недели в виде отдельного анатомического образования округлой формы со средним диаметром 10—11 мм.
Когда эмбрион еще не виден или определяется с трудом, целесообразно для установления срока беременное ги использовать средний внутренний диамегр плодного яйца. Наиболее точным показателем срока беременности в I триместре является копчико-теменной размер.
Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки беременности основывается на регистрации его сердечной деятельности и двигательной акз ивности. При УЗИ регистрировать сердечную деятельность эмбриона можно с 4—5-й недели Двигательная активность эмбриона фиксируется с 7—8-й недели. Частота сердечных сокращений постепенно увеличивается с 150—160 в 1 мин в 5—6 нед. до 175— 185 в 1 мин в 7—8 нед. с последующим снижением до 150—160 в I мин к 1? нед.
При изучении развития плода во II и III триместрах беременности измеряют бипариетальный размер и окружность головки, средние диаметры грудной клетки и живота, а также длину бедренной кости: определяют предполагаемую массу плода.
Применение УЗИ при исследовании плаценты дает возможность точно установить ее локализацию, толщину и структуру. При сканировании в режиме ре-
Рис. 14. Определение амплитуды вариабельности батального ритма и амплитуды медленных осцилляций:
А — амплитуда вариабельности ритма а,—а} — амплитуда осцилляций
ального времени, особенно при трансвагинальном исследовании, четкое изображение хориона можно получить с 5—6-й педели беременности.
Важным показателем состояния плаценты является ее толщина, которая характеризуется типичной кривой роста по мере прогрессирования беременности. К 36—37-й неделе беременности рост плаценты прекращается. В дальнейшем при физиологическом течении беременности ее толщина уменьшается или остается на том же уровне, составляя 3,3—3,6 см.
Ультразвуковые признаки изменений в плаценте по мере прогрессирования беременности определяют по степени ее зрелости.
Ультразвуковые приборы, работающие в режиме реального времени, позволяют не только осуществлять оценку анатомических особенностей плода, но и получать достаточно полную информацию о его функциональном состоянии.
Кардиотокографня. КарОиитокография (КТГ) — синхронная электронная запись сердечного ритма плода и маточных сокращений на протяжении 10—15 мин. При наличии патологических параметров ЧСС, которые свидетельствуют об угрожающем состоянии плода, предлагается вести непрерывную запись КТГ на протяжении всего периода родов.
Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) кардигтокогра- фию. Во время беременности используется только непрямая кардиотокографня; в настоящее время ее применение наиболее распространено и в родах, так как использование наружных датчиков практически не имеет противопоказаний и не вызывает каких-либо осложнений.
Наружный ультразвуковой датчик помещают на переднюю брюшную стенку матери в месте наилучшей слышимости сердечных тонов плода, наружный тензометрический датчик накладывают в области дна матки. При использовании во время родов внутреннего метода регистрации специальный спиралевидный электрод закрепляют на коже головки плода после излития околоплодных вод.
При оценке КТГ в антенатальный период учитываются следующие данные: базальная частота сердечных сокращений (БЧСС), норма — 110—170 уд./мин), вариабельность ЧСС (амплитуда и частота осцилляций (рис. 14)), наличие и тип временных изменений БЧСС в виде ускорения (акцелерация — связанное с со-
Рис. 15. Типичные аьцелерациы различной формы. В отличие от децелераций они
не классифицируются по внешнему вид)' и размерам (наличие любых децелера-
ций — эпизоды урежения ЧСС плода)
крашениями матки или движениями плода увеличение ЧСС на 15 уд./мин и более, продолжительностью gt;15 с (рис. 15) или замедление (децелерация) сердечного ритма.
В клинической практике выделяют следующую классификацию типов вариабельности базального ритма:
- немой (монотонный) ритм, характеризующийся низкой амплитудой (0,5 уд./мин);
- слегка ундулирующий (5—10 уд./мин);
- ундулирующий (10—15 уд./мин);
- сальтаторный (25—30 уд./мин).
Для облегчения и повышения точности клинической оценки результатов предложена (W Fischer и соавт., 1976) балльная оценка следующих параметров ЧСС на КТГ: базальной частоты, амплитуды осцилляции, акцелераций и децеле- рации (табл. Г).
ТАБЛИЦА 1
Система оценки КТГ в антенатальный период
|
Исследуемый параметр |
Баллы |
||
|
0 |
1 |
2 |
|
|
БЧСС, уд./мин |
lt;100 или gt; 180 |
100-109 или 171-180 |
110-170 |
|
Амплитуда осцилляции |
lt;5 |
5—9 или 25 |
10-25 |
|
Частота осцилляции в 1 мин |
lt;3 |
3-6 |
gt;6 |
|
Число акцелераций за 30 мин |
0 |
Периодические или спорадические (1—4) |
Спорадические gt;5 |
|
Децелерации |
П овторяющиеся поздние или выраженные вариабельные |
Вариабельные или единичные поздние |
Отсутствуют или ранние |
|
Число шевелений плода за 30 мин |
0 |
1-2 |
gt;3 |
Оценка 0 баллов отражает выраженные признаки страдания плода, 1 балл — начальные признаки, 2 балла — нормальные параметры. Гумма баллов указывает на наличие или отсутствие нарушения сердечной деятельности плода; 8—10 баллов расценивают как норму, 5—7 баллов — как предпатологическое состояние (легкая степень гипоксии плода), указывающее на необходимость дальнейшего тщательного наблюдения за плодом, 4 балла и меньше — патологическое состояние (тяжелая гипоксия плода).
Появление на КТГ только тахикардии или брадикардии (без других изменений ЧСС — монотонности, децелераций), как правило, не ухудшает прогноз для плода.
Стойкая монотонность ритма, в особенности в сочетании с тахикардией, появлением поздних и вариабельных децелераций с высокой вероятностью свидетельствует о дистрессе плода.
При анализе КТГ необходимо помнить, что на ее параметры влияют следующие факторы;
- наличие сменяющихся периодов сна и бодрствова ния плода;
- воздействие некоторых лекарств, назначаемых матери (например, седативных);
- срок беременности (при недоношенной беременности часто встречается
ложноположительная ареактивная кривая (в сроке до 28 нсд. — до 50 %) или
более выраженная вариабельность ритма).
Нестрессовый тест (НСТ). Сердечная деятельность здорового плода должна реагировать на маточное сокращение или собственное движение в матке учащением ЧСС (акцелерации). В этом случае результат теста оценивается как реактивный. В случае отсутствия акцелерации — как ареактивный.
Отсутствие акцелераций на КТГ при первичной записи является показанием к продолжению записи КТГ еще в течение 20 мин. Отсутствие акцелераций в течение 40 мин — признак ареактивного теста. В этом случае необходимо проведение дополнительных исследований, таких как определение биофизического профиля плода и допплерометрии.
Прогностическая ценность НСТ не превышает 44 % из-за большого количества ложноположителъных резулотатов, а также из-за трудности и субъективности оценки результатов, так как эта оценка может быть различной у одного и того же исследователя через определенный промежуток времени, также как и интерпретация одной КТГ разными исследователями. Попытки повысить ценность НСТ введением формализированной (батльной системы) методики подсчета, компьютерной обработки результатов оказались неудачными.
Показанием к проведению НСТ являются сигуащш, требующие незамедлительной оценки состояния плода, а именно: резкое уменьшение шевелений плода, антенатальное кровотечение.
Стрессовый тест (СТ) имеет исключительно исторический интерес. Запись КТГ производится на фоне искусственно вызванных сокращений матки (внутривенное введение окситоцина или стимуляция сосков). СТ имеет низкую прогностическую ценность и может вызвать осложнения (гиперстимуляция матки, брадикардия плода). Кроме того, СТ имеет противопоказания: предлежание плаценты, антенатальные кровотечения, угроза преждевременных родов и т.п.
Диагностические критерии. При нормальном состоянии плода для КТГ характерно: КЧСС — от 110 до 170 уд./мин (нормокардия), вариабельность (ширина записи) — 10—25 уд./мин с частотой осцилляций 3—6 цикл./мин (волноподоб- нъш тип), наличие акцелераций ЧСС и отсутствие денелераций.
Согласно данным научно-доказательной медицины отсутствуют доказательства целесообразности применения КТГ в дородовый период в качестве дополнительной проверки благополучия плода при беременностях даже высокого риска. В четырех исследованиях, оценивающих влияние рутинной КТГ, были получены идентичные результаты — увеличение перинатальной смертности в группе КТГ (в 3 раза!) при отсутствии влияния на частоту кесаревых сечений, рождения детей с низкой от венкой по шкале Апгар, неврологических нарушений у новорожденных и госпитализации в ПИТ. Применение этого метода показано только при внезапном уменьшении шевелений плода или при дородовом кровотечении.
В зависимости от времени возникновения сокращений матки выделяют четыре типа децелерапий: dip 0, dip I. dip II, dip III. Наиболее важными параметрами децелераций являются время от начала схватки до возникновения урежепия, его продолжительность и амплитуда. При исследовании временных соотношений КТГ и гистограмм различают ранние (начало урежения частоты сердцебиения совпадает с началом схватки), поздние (через 30—60 с после начала сокращения матки) и урежения вне схватки (через 60 с и более).
Dip 0 обычно возникает в ответ на сокращения матки, реже спорадически, продолжается 20—30 с и имеет амплитуду 30 в 1 мин и более. Во втором периоде родов диагностического значения не имеет.
Dip I (ранняя децелерация) — рефлекторная реакция сердечно-сосудистой системы плода в ответ на сдавление головки или пуповины во время схватки. Ранты децелерация начинается одновременно со схваткой или с запаздыванием на 30 с и имеет постепенные начало и завершение. Длительность и амплитуда децелераций соо гветствуют длительности и интенсивности схватки Dip I одинаково часто встречается как пои физиологических, гак и при патологических родах (рис. 16).
Dip 11 (поздняя децелерапия) — признак нарушения маточно-плацентарного кровообращения и прогрессирующей гипоксии плода. Поздняя децелерация возникает в связи со схваткой, но значительно запаздывает — на 30—60 с от ее начала. Общая продолжительность децелераций обычно составляет более 1 мин. Различают три степени тяжести децелераций: легкую (амплитуда урежения до 15 в 1 мин), среднюю (16—45 в 1 мин) и тяжелую (более 45 в 1 мин). Кроме амплитуды и общей продолжительное Iи поздней децелераций тяжесть патологического процесса отражает также время восстановления базального ритма. По форме различают V-, U- и W-образные децелераций (рис. 17).
Dip III, или вариабельную децелерацию, обычно связывают с патологией пуповины и обьясняют стимуляцией блуждающего нерва и вторичной гипоксией. Амплитуда вариабельных децелераций колеблется от 30 до 90 в 1 мин, а общая продолжительность — до 30—80 с и более. Вариабельные децелераций очень разнообразны по форме, что значительно затрудняет их классификацию. Тяжесть вариабельных децелераций зависит от амплитуды: легкие — до 60 в 1 мин, средней тяжести — от 61 до 80 в 1 мин и тяжелые — более 80 в 1 мин (рис. 18).
При использовании КТГ во время родов необходима постоянная оценка сердечной деятельности плода на всем их протяжении.
В настоящее время широкое использование в оценке состояния плода получил так называемый биофизический профиль плода.
Определение показателей БПП целесообразно проводить с 30-й недели беременности (С). Для этого оценивается сумма баллов отдельных биофизических параметров: дыхательных движений плода, тонуса и двигательной активности плода, реактивности сердечной деятельности плода на НСТ, объема околоплодных вод (табл. 2).
Показания к проведению оценки БПП:
- ареактивный НСТ при регистрации КТГ;
- синдром задержки развития плода;
- хроническая фетоплацентарная недостаточность;
- экстрагенитальная патология беременной.
Техника проведения:
- оценка состояния плода проводится при помощи УЗИ и НСТ (при невозможности проведения НСТ его результаты могут не учитываться):
- продолжительность УЗИ не менее 30 мин;
- результаты оцениваются в баллах по специальной таблице (см. ниже), которые суммируются;
- в зависимости от суммы баллов делается прогноз о состоянии плода и предлагается то или иное изменение в протоколе ведения конкретной беременности. По модифицированному БПП оцениваю^ только два параметра — НСТ и количество жидкости. /Ъгя оценки количества околоплодных вод используют две методики: первая — оценка максимальной глубины вертикального кармана и вторая методика — оценка индекса амниотической жидкости (сумма сьмых глубоких вертикальных карманов жидкости в четырех квадрантах матки, при этом центральной точкой является пупок: см. ниже, а также ^.Многоводие и маловодие»).
ТАБЛИЦА 2
Оценка результатов определения! показателей БПП
|
Параметры |
Наллы |
||
|
2 |
1 |
0 |
|
|
НСТ (реактивность сердечной деятельности плода после его движений по данным КТГ) |
5 и больше акцеле- раций ЧСС амплитудой не менее 15 в 1 мин, продолжительностью не менее 15 с, связанных с движениями плода за 20 мин наблюдения |
2—4 акцелерации ЧСС амплитудой не менее 15 в 1 мин, продолжительностью не менее 15 с, свя- заннь1Х с движениями плода за 20 мин наблюдения |
1 акцелерация или отсутствие ее за 20 мин наблюдения |
|
Дыхательные движения плода (ДЦП) |
Не менее одного эпизода ДШ1 продолжительностью 60 с и более в течение 30 мин наблюдения |
Не менее одного эпизода ДЦП продолжительностью от 30 до 60 с за 30 мин наблюдения |
ДДП продолжительностью менее 30 с или их отсутствие за 30 мин наблюдения |
Окончание табл. 2
|
Параметры |
Баллы |
||
|
2 |
1 |
0 |
|
|
Двигательная активность плода |
Не менее 3 генерализированных движений за 30 мин наблюдения |
1 или 2 генерализированных движения за 30 мин наблюдения |
Отсутствие генерализированных движений |
|
Тонус плода |
Один эпизод и больше разгибаний с возвращением в сгибательное положение позвоночника и конечностей за 30 мин наблюдения |
Не менее одного эпизола разгибания с возвращением в сгибательное положение за 30 мин наблюдения |
Конечности в разги- бательном положении |
|
Объем околоплодных вод |
Воды определяются в матке, вертикальный диамегр свободного участка вод 2 см и больше |
Вертикальный размер свободного участка вод больше
|
Тесное расположение мелких частей плода, вертикалъный диаметр свободного участка меньше 1 см |
|
Оценка БГШ |
7—10 баллов — удовлетворительное состояние плода; 5—6 баллов — сомнительный тест (повторить через 2—3 дня); 4 балла и ниже — патологическая опенка БПП (решить вопрос о срочном родоразрешении) |
||
В последнее время большое внимание уделяют допплерометрическому исследованию кровотока в системе мать—плацента—плод.
Существуют количественные и качественные методы оценки допплерограмм кровотока. В акушерской практике широко применяется качественный анализ. Основное значение при этом имеет не абсолютная величина скорости движения крови, а соотношение между скоростью кровотока в систолу и диастолу. Наиболее часто используют систоло-диастолическое отношение и пульсационный индекс, который вычисляют с учетом средней скорости кровотока, а также индекс резистентности. На протяжении III триместра физиологической беременности установлено постепенное снижение показателей периферического сосудистого сопротивления, выражающееся уменьшением индексов кровотока.
Новейшим методом, основанным на эффекте Допплера, является цветное и энергетическое допплеровское картирование — совмещение двухмерной эхоимпульсной информации с цветовой информацией о скоростях потоков крови в исследуемых органах. Высокая разрешающая способность приборов позволяет визуализировать и идентифицировать мельчайшие сосуды микропиркуляторного русла. Это делает метод незаменимым в диагностике сосудистой патологии, в частности для определения ретроплацентарного кровотечения, сосудистых изменений в плаценте (ангиома), их анастомозов, приводящих к обратной артериать- ной перфузии у близнецов, обвития пуповины. Кроме того, метод позволяет оценить пороки развития сердца и внутрисердечные шунты (из правого желудочка в левый через дефект межжелудочковой перегородки или регургитация через клапан), идентифицировать анатомические особенности сосудов плода, особенно малого калибра (почечные артерии, виллизиев кр\т в головном мозге плода). Цветное допплеровское картирование обеспечивает возможность исследования кровотока в ветвях маточной артерии (вплоть до спиральных артерий), терминальных ветвях артерии пуповины, межворсинчатом пространстве.
Одним из направлений использования метода Допплера в акушерской практике является допилерэхокардиография плода. Наибольшее практическое значение она имеет при диагностике врожденных пороков сердца и гипоксии плода (см. «Гипоксия плода»).
Для оценки течения беременности и диагностики состояния плода важное значение имеет определение количества, цвета, прозрачности, биохимического, цитологического и гормонального состава околоплодных вод.
Определение объема амниотической жидкости методом УЗИ может быть субъективным или объективным. Количество околоплодных вод определяется при тщательном продольном сканировании (большое количество жидкости между плодом и передней брюшной стенкой беременной при многоводии, резкое уменьшение количества пространств, свободных от эхострукгур при маловодий).
Существуют объективные полуколичественные эхографические критерии для неинвазивной оценки объема околоплодных вод. Для их определения измеряют глубину свободного участка амниотической жидкости (вертикальный карман), величина которого в норме составляет от 2 до 8 см. Более точным методом определения объема околоплодных вод является вычисление методом УЗИ индекса амниотический жидкости — суммы максимальных размеров карманов в четырех квадрантах полости матки. При нормально проз екающей беременности величина индекса равна 8,1—18 см.
4мниоскопия — трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря, во время проведения которого обращают внимание на цвет и консистенцию околоплодных вод, примесь мекония или крови, наличие и подвижность хлопьев казеозной смазки. Показаниями к амниоскопии являются подозрение на хроническую гипоксию плода, перенатиивание беременности, изоеерологическая несовместимость крови матери и плода.
Среди противопоказаний — воспалительные процессы влагалища и шейки матки предлежание плаценты.
Амшюцентез — операция, цель выполнения которой — получить околоплодные воды для биохимического, гормонального, иммунологического, цитологического и генетического исследований, позволяющих судить о состоянии плода.
Показания к амниоцентезу — изоеерологическая несовместимость крови матери и плода, хроническая гипоксия плода (перенашивание беременности, гестоз, экстрагенитальные заболевания матери и др.), установление степени зрелости плода, антенатальная диагностика его иола, необходимость кариотипирования при подозрении на врожденную или наследственную патологию, проведение ми кробиологическш о исследования.
В зависимости от места пункции различают трансвагинальный и трансабдоминальный амнионешез (рис. 19). Операцию выполняют под улъгразвуковым контролем, выбирая наиболее удобное место пункции в зависимости от расположения плаценты и мелких частей плода.
а б
Трансвагинальный амниоцентез производят через передний свод влагалища, канал шейки матки или задний свод влагалища.
Осложнения, возможные при амниоцентезе: преждевременное излитие околоплодных вод (чаше при трансцервикальном доступе), ранение сосудов плода, ранение мочевого пузыря и кишечника матери, хориоамнионит. Осложнениями амниоцентеза также могут быть преждевременный разрыв плодиьо оболочек, преждевременные роды, отслойка плаценты, ранение плода и повреждение пуповины. Однако благодаря широком)7 применению ультразвукового контроля при проведении этой операции осложнения встречаются крайне редко. Практически единственным противопоказанием является угроза прерывания беременности.
С целью определения степени зрелости плода проводят цитологическое исследование околоплодных вод. Для получения и исследования осадка околоплодные воды центрифугируют со скоростью 3000 об./мин в течение 5 мин, мазки фиксируют смесью эфира и спирта, затем окрашивают по методу Гарраса— Шора, Папапиколау или же 0,1 % раствором сульфата нильского синего. Безъядерные липидсодержащие клетки (продукт сальных желез кожи плода) окрашиваются в оранжевый цвет (так называемые оранжевые клетки). Их содержание в мазке соответствует зрелости плода: до 38 нед. беременности количество этих клеток не превышает 10 %, свыше 38 нед. — достигает 50 %.
Для оценки зрелоеги легких плода определяют также кон