Миома (фибромиома) матки достаточно часто (в 0,5—2,5 % случаев) развивается во время беременности. Опухоль состоит из мышечных и фиброзных клеток в разных сочетаниях, имеет доброкачественный характер. У беременных миома наблюдается чаще в виде узлов разной величины, расположенных субсерозно и интерстициалъно. Субмукозное (подслизистое) расположение узлов встречается реже, поскольку при этом наблюдаются или бесплодие, или самопроизвольные аборты в ранние сроки беременности.
1ечение беременности может быть осложненным, сопровождаться прерыванием ее в ранние сроки гестации, развитием плацентарной недостаточности, следствием которой является гипотрофия или дистресс плода. При низком расположении миоматозного узла значительного размера нередко формируется тазовое предлежание или косое положение плода. Узел миомы может препятствовать рождению головки плода. Во время беременности может наблюдаться нарушение питания в узле, которое определяется недостаточным кровообращением и развитием асептического некроза ткани узла. В частных случаях возможен септический некроз миоматозного узла. Миома матки в течение беременности может не проявляться клинически. При наличии узлов диагноз устанавливают путем пальпации матки (узлы определяются как плотные образования). Уточнить наличие миомы матки любой локализации позволяет УЗИ.
При расположении плаценты в проекции миоматозного узла нередко наблюдается плацентарная недостаточность. Абсолютных противопоказаний к сохранению беременности при миоме матки нет. Однако следует учитывать факторы, которые обусловливают высокий риск развития осложнений беременности: начальная величина матки, которая отвечает 10—13 нед. беременности; подслизистая и шеечная локализация узлов; длш ельность заболевания больше 5 лет; нарушение питания в одном из узлов; наличие в анамнезе консервативной миомэкто- мии с рассечением полости матки и осложненным послеоперационным периодом
На протяжении беременности следует тщательным образом следить за состоянием плода, своевременно проводя терапию, направленную на лечение плацентарной недостаточности. При появлении симптомов нарушения кровотока в мио- матозном узле показаны препараты, улучшающие кровообращение: 1) спазмолитики (но-шпа, баралгин, папаверин); 2) инфузионная терапия, включающая трентал, реополиглюкин. Если нарушение кровотока в узле происходит во II—III триместре беременности, то целесообразно назначать инфузионные среды в сочетании с p-адреномиметиками (партусистен, алупент, бриканил, гинипрал).
Отсутствие эффекта от лечения является показанием к хирургическому вмешательству — вылущиванию или отсечению фиброматозного узла. Это необходимо, если во время беременности обнаруживают миоматозный узел на тонкой ножке, что вызывает болевые ощущения. В послеоперационный период продолжают терапию, направленную на снижение сократительной деятельности матки то есть на предупреждение прерывания беременности. Беременные с фибромиомой матки и/или хирургическими вмешательствами в анамнезе должны быть госпитализированы за 2—3 нед. до родов в стационар. Во время беременности в силу ряда причин (низкое расположение узлов, которые препятствуют рождению ребенка, выраженная гипотрофия плода, дистресс плода) нередко встает вопрос о плановом кесаревом сечении. Кесарево сечение необходимо проводить в тех случаях, когда кроме миомы матки отмечаются и другие осложняющие факторы: дистресс плода, неправильное положение плода, гестоз и др.
Во время родов у пациенок с фибромиомой матки может наблюдатося гипотоническое кровотечение в третий период или послеродовый период. У плода может развиться дистресс в связи с неполноценностью маточного кровотока.
После извлечения ребенка во время кесаревою сечения проводят тщательное исследование матки с внутренней и внешней сторон и решают вопрос о последующем ведении больной. Тактика заключается в следующем: интерстициальные узлы малого размера могут быть оставлены, при умеренных размерах узлов и ин- терстициально-субсерозном их расположении, особенно при субсерозной локализации, узлы вылущиваю г, ложе зашивают или коагулирую1!. Наличие больших узлов на широкой ножке является показанием к яадвлагалшцной ампутации матки. Кроме того, имеют значение наличие живых детей у роженицы и ее возраст.
В случае родов через есгественные родовые пути необходим постоянный мониторинговый контроль за сердцебиением плода и сократительной деятельностью матки. Введение окситоцина для усиления сократительной деятельности матки не рекомендуется. При слабости родовой деятельности и дистрессе плода показано кесарево сечение.
В третий период родов проводят ручное исследование полости матки, чтобы исключить наличие субмукозяых узлов.
В ранний послеоперационный период также могgt;т отмечаться симптомы нарушения питания узлов. При этом проводят смазмолитическую и инфузионную терапию. Отсутствие эффекта от терапии служит показанием к оперативному вмешательству лапароскопическим или лапаротомическим доступом.