Активное вмешательство в физиологический процесс развития родовой деятельности вызывает сомнения у ряда авторов.
Многие исследователи отмечают целый ряд преимуществ программированных родов перед спонтанными: психологическая подготовленность матери, интенсивное наблюдение, уменьшение продолжительности родов и частоты аномалий родовой деятельности. Влиянием этих положительных моментов объясняются лучшие перинатальные результаты родов.
Активное управление родовым актом, по мнению некоторых авторов, не только способствует уменьшению продолжительности родов (в среднем 6-8 ч у первородящих), но и позволяет контролировать родовую деятельность, вследствие чего частота ее слабости и дискоординации уменьшается в 2,0-7,8 раза. Следовательно, происходит снижение и числа оперативных вмешательств в родах. Так, по данным ряда исследователей, частота кесарева сечения при программированных родах с высоким перинатальным риском (перенашивание беременности, длительно текуший гестоз, мало- и многоводие и др.) составляла от 4,0 до 12,0%, что в 2-4 раза ниже, чем в группе со спонтанными родами при аналогичной степени перинатального и материнского риска.
Что касается структуры показаний к абдоминальному родоразрешению, по данным Ю. Д. Вученович и др., при различных способах индукции родовой деятельности основными были острая гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, аномалии родовой деятельности, отсутствие эффекта от родовозбуждения. При этом автор показывает, что аномалии родовой деятельности, в том числе требующие экстренного кесарева сечения, при программированных родах наблюдались в два раза реже, чем при спонтанном начале родовой деятельности.
Активная тактика ведения программированных родов, широкое применение утеротонических средств, «экзогенная», навязанная регуляция родовой деятельности, зачастую уменьшение продолжительности родов до пограничных с быстрыми и стремительными родами значений — вот далеко не полный перечень причин, заставляющий многих авторов говорить об «акушерской агрессии» в программированных родах. Так, C. Aveline, F. Bonnet, B. Chanrachancul, Y. Herabutya, P. Panburana рассматривают ПР и тактику активного ведения родов
в целом как фактор риска развития аномалий родовой деятельности, считая, что именно «навязанный» характер родовозбуждения приводит к нарушениям сократительной деятельности матки и увеличению частоты гипотонических маточных кровотечений после родов. С мнением этих исследователей согласны и B. Kaul и со- авт., полагающие, что индукция родовой деятельности особенно неблагоприятна у первородящих, поскольку значительно повышает риск операции кесарева сечения.
По данным P. Barrio et al., Y. Yogev и соавт., при программированных родах, проводимых по поводу перена- шивания беременности и профилактики перенашивания (после 41-й недели гестации), почти в два раза чаще прибегали к абдоминальному родоразрешению, чем в спонтанных родах при этих же сроках беременности.
Некоторые исследователи отмечают увеличение случаев гиперстимуляции сократительной деятельности матки в процессе ведения программированных родов (особенно при обязательной инфузии утеротонических средств в протоколе родовозбуждения). Т. Ю. Пестрико- ва показывает, что при индукции родовой деятельности частота быстрых и стремительных родов увеличивается почти вдвое по сравнению со спонтанными родами.
В регуляции родовой деятельности при программированных родах чрезвычайно важен вопрос о целесообразности, времени назначения и дозах утеротонических средств. Особенно это касается случаев родовозбуждения путем амниотомии. Большинство авторов отмечают, что ПР необходимо вести более активно, чем спонтанные. С. П. Попов и соавт. рекомендуют профилактически с целью предупреждения развития аномалий родовой деятельности начинать инфузию окситоцина непосредственно после амниотомии, другие же — в любом случае (как при отсутствии, так и при наличии родовой деятельности) спустя один-два часа после амниотомии. Лишь незначительная часть исследователей говорит о дифференциро
ванном подходе к назначению окситотических средств при слабых схватках или их отсутствии, что обязательно требует подтверждения с помощью внутриматочной то- кографии. Единые и четкие рекомендации о времени начала внутривенного введения веществ, стимулирующих сократительную активность матки, отсутствуют.
Ряд авторов отмечают эффективность и безопасность ранней инфузии окситоцина или простагландинов F2a в протоколе ведения программированных родов (не было увеличения частоты кесарева сечения, снижения оценки по шкале Апгар и ухудшения неврологического статуса новорожденных). С. П. Попов и соавт. объясняют это активной профилактикой аномалий родовой деятельности с помощью окситоцина или энзапроста (не происходило «затягивания» родов), уменьшением необходимой суммарной дозы утеротоников по сравнению со спонтанными родами, осложнившимися слабостью родовой деятельности (средняя эффективная доза окситоцина в программированных родах составила 10,36±0,6 ЕД, для спонтанных же родов — 13,52±0,5 ЕД). При таком методе ведения родов улучшались перинатальные исходы (по данным автора, была выше оценка по шкале Апгар: 8,17 и 7,15 в среднем для программированных и спонтанных родов соответственно).
Поэтому необходим постоянный кардиотокографи- ческий контроль, благодаря которому вовремя замеченное страдание плода позволяет провести своевременные мероприятия и улучшить перинатальные исходы родов. R. Natale, N. Dodman считают, что постоянная КТГ не может заменить обыкновенную аускультацию, поскольку в случае мониторного наблюдения велик риск ослабления контроля со стороны персонала.
Кроме того, неотъемлемым элементом ведения программированных родов является постоянный подсчет суммы баллов интранатального риска и вычисление ин- транатального прироста.
Таким образом, при ведении программированных родов перед клиницистом стоит достаточно сложная задача — сохранить баланс между активной тактикой и функциональными возможностями организмов роженицы и плода.
При ведении программированных родов у рожениц с высоким перинатальным риском наблюдаются лучшие результаты, чем при спонтанных родах. По данным
Н.              В. Стрижовой и др., заболеваемость новорожденных от программированных родов, проводившихся в случае перенашивания беременности, гестоза, возраста первородящей более 30 лет, хронической плацентарной недостаточности, мало- и многоводия, была в полтора раза ниже, чем у новорожденных от матерей с аналогичными факторами риска, но вступившими в роды самостоятельно (15,4 и 23,6% соответственно). Среди заболеваний новорожденных преобладали перинатальные поражения ЦНС и респираторный дистресс-синдром.
Многие авторы утверждают, что при программированных родах на фоне высокого перинатального риска по сравнению со спонтанными снижалось число детей, рожденных в асфиксии. Эти данные чрезвычайно разнятся — от 4,4 до 17,0%. Отмечают и снижение частоты родовой травмы новорожденных, по данным О. И. Ли- невой, — в 1,5 раза, Е. Б. Рудакова и соавт. вообще не выявляют случаев родового травматизма при индукции родовой деятельности. А R. M. Chibber даже противопоставляет метод программированных родов кесареву сечению при тяжелом гестозе, требующем преждевременного родоразрешения. Автор показывает, что перинатальная заболеваемость (частота встречаемости респираторного дистресс-синдрома, внутрижелудочковых кровоизлияний, сепсиса новорожденных и др.) при этих двух методах родоразрешения не отличалась.